微侃医林 209： 查体寿终正寝？二

继续山寨《Every Patient Tells A Story》的内容。

西医查体，望扪扣听。眼睛可以看到（望到）很多东西，哪怕瞟一眼。作者（ Lisa Sanders)说：第一眼印象特别重要。她引用希波克拉底的话：“如果病人保持了正常的外表，那最好；反之，看起来越不正常，情况就越糟糕。”

作者讲了她自己的经历。刚当实习生不久，就收了一个病人。病人看起来病入膏肓，说话上气不接下气。嘴唇发绀，用腹肌呼吸。呼吸快，心率快，氧饱和度低。她感到这个病人要死。但是急诊室又来了一个病人，她不知道是守着这个病人，还是到急诊室。正好碰上内科主任。 主任马上去查病人。几分钟后说：把病人转到IICU， 病人需要气管插管，上呼吸机。作者松了一口气。

病人转到ICU，气管插管。但是病情继续恶化，几天后死亡。

眼见为实，看一眼病人，就可以得到很多信息。当年在加拿大。一天该我值班。那里值班是24小时。晚上11点左右，一个护士传呼，说她的一个病人严重呼吸困难。这是个新护士，说话的时候惊慌失措，我怀疑这个病人是不是真的有严重呼吸困难。但是只要病人抱怨呼吸困难，就不敢忽视。万一真的是呼吸衰竭呢？耽误十几分钟半小时就可能要命。赶到病房进门一看，病人坐在床边，两只手撑着床沿，上气不接下气。我一看就笑了。他确实是比较严重的呼吸困难。但这是慢性，病人这副模样不是几个月，也是几个星期。问了几句，听了一下肺脏。听到病人说：让医生回去睡觉吧。

第一眼印象重要，给你很多信息。但是不要根据第一眼印象就作决定，而且永远不改。第一眼印象，要有随之而来的病史，查体，化验图像来证实或者证伪。作者说，临床研究发现，急诊室医生第一眼印象往往错误。我不知道我的第一眼印象是不是往往错误。但是我有低估病人严重程度的倾向。这种倾向自然会扭曲第一眼印象。 我得提醒自己，不能总是跟着感觉走，不要太信任自己的第一眼印象。

作者说： 18-19世纪交接之际，医疗界出现新的观点：疾病是器官功能失常所引起。以前疾病是按照症状分类，那时候认识到，不同的疾病，可以有相同的症状。 医生应该通过查体，而不是根据病人的叙述来诊断。作者没有说当时重点是否从病史转到了查体，或者不再注意病史。

不同的疾病有相同的症状。但是一个疾病往往有一个症状系列，有的有特殊症状。例如肺炎，症状是发烧，发冷，咳嗽，咳带色的痰液，呼吸困难。这些症状，分开来看，其它疾病也会有。但是几个症状合在一起，肺炎的可能性更大。阑尾炎的症状是右下腹疼痛，胆囊炎是右上腹疼痛。其它疾病也可能有这些症状，阑尾炎胆囊炎也可能没有这些症状，但是如果有这些症状，阑尾炎胆囊炎的可能性更大。

 
不过，在18-19世纪，没有任何诊断仪器的情况下，查体是唯一的客观诊断手段。法国医生René Laennec发现了很多体征。用他自己在1816年发明的听诊器，发现二尖瓣狭窄，心脏收缩期有杂音。他诊断了一个小伙子的二尖瓣狭窄。然后制定了正确的治疗方案： 放血。减少滞留在肺脏的血液，呼吸困难随之减轻。放血疗法持续了2000 多年，治疗五花八门的疾病，越治越糟糕，没有放血放死就是运气好。二尖瓣狭窄可能是唯一的例外。放血疗法现在只用于治疗几个遗传性血液或者代谢疾病。

只靠查体诊断疾病，需要医生具备高超的查体技术，而且相应的体征诊断价值高（LR+ 高，LR-低）。自然，病人还得有这些体征。

Chapman ， M. H et al. Case 12-2026: An 86-Year-Old Woman with Anorexia, Weight Loss, and Liver Lesions。N Engl J Med 2026;394(16):1635-1645.DOI: 10.1056/NEJMcpc2412525
NEJM 一个病例报告。

86岁老大娘。过去史，糖尿病，肺纤维化，高血脂，轻度痴呆。因为厌食，体重下降，虚弱3 周来到医院。虚弱的无法起床。没有发热、寒战、盗汗、腹痛、恶心、瘙痒、尿色加深、便血、黑便、陶土样便或餐后腹部不适。

从病史，我找不到线索，病人究竟是什么病，或者往什么方向搜索。

查体：心率85次/分，口腔温度35.9℃，血压113/56 mmHg，呼吸频率16次/分，吸入空气时血氧饱和度为97%。结膜轻度黄疸，双肺底可听到细湿啰音，右上腹深压痛，无反跳痛或肌肉紧张。未发现器官肿大或淋巴结肿大。

查体提供了线索：病人大概有胆道堵塞和胆道炎症。

把病史和查体综合起来，不像是胆道结石，因为没有疼痛。不像是胆道或者胆囊感染，因为不发烧。更像是胆道或者胰腺癌，逐渐让胆道狭窄。 这个病人只能靠只能靠化验和图像确诊，但是病史和查体提供了线索，把目标锁定在肝脏胆道系统和胰腺。

实验室检查结果: 血钾3.0 mmol/L（3.4～5.0 mmol/L），碱性磷酸酶水平为418 U/L（45～115 U/L），总胆红素水平为2.2 mg/dL（0.0～1.0 mg/dL [0～17 μmol/L]）。转氨酶正常。癌胚抗原、CA 19-9和CA 15-3在正常范围内。血培养未见细菌生长。化验主要是碱性磷酸酶和总胆红素升高，指向胆道堵塞。
CT：胆总管扩张和结石。看来胆道堵塞的病因是结石，不是癌症。CT还发现肝内有一个病灶。
核磁共振胆管胰管胆管造影术（MRCP）: 肝内有病灶，胆总管扩张和结石。和CT结果一样。

这个肝内病灶究竟是什么？ 好像没有对肝脏造成什么损害，因为转氨酶正常。寄生虫？ 也许。但寄生虫是慢性疾病，这个病人病程只有3个星期。肝脏脓肿？ 病人没有发烧发冷，没有肝区压痛。细菌培养阴性。
针刺活检，发现是肝脏脓肿。脓肿培养发现大肠杆菌。最常见的肠道细菌感染，但是引起肝脏脓肿不多见。病人也许因为年龄，糖尿病，肺纤维化，对感染抵抗力太弱。

治疗简单：脓肿引流加抗菌素。 病人一个月后完全恢复。

70-90%的诊断，根据病史和查体就可以得出。不过，这个病人，属于那个10-30%。确诊只能靠实验室图像活检。这个病人，René Laennec再世也无法诊断。

查体重要，更重要的是医生思维的习惯和能力。

病例 1： 男，80多岁。过去史，右侧肢体瘫痪，右侧嘴角下垂。此外没有什么病。一天，到家庭医生那里随访。一进门，Nurse Practitioner (NP)就发现他非常虚弱,问他有什么问题。病人说昨天开始虚弱和胃痛。NP马上查生命体征，发现脉搏和血压都很低。赶快打电话911，救护车来了，把他送到急诊室。

急诊室一查，心率20。赶快注射阿托品，又打电话找心血管医生。心率上升了一点，送到ICU。这时候，实验室报告已经出来了。病人有急性肾衰和严重高血钾 （书上没提供数字）。高血钾可以引起心动过缓。因为高血钾降低细胞膜静息电位，从而减缓去极化，使窦房结，心肌细胞搏动频率下降。赶快用药物降低血钾，心率逐渐恢复正常。

这时候，实习生开始思考病人急性肾衰的病因。再查实验室报告，发现病人没有尿常规报告。于是叫护士去收集尿液。护士回来说病人没有尿。于是插尿管，插了半天插不进去。
找泌尿科实习生来插。尿管插进去后，排出了2000 毫升尿液。他们弄清楚了急性肾衰的病因。病人是前列腺肥大，引起尿滞留。尿滞留导致肾衰，这叫肾后肾衰。

作者说：病人抱怨腹痛，但是从家庭医生的NP, 到急诊室，到ICU的实习生，都没有人检查膀胱。幸好实习生想起查尿常规，不然肾衰还可能持续恶化，说不定恶化到无法恢复的程度。

这个NP, 急诊室和ICU的实习生犯了什么错误？

在我看来，没有查膀胱，不能算错误。
第一：病人主要异常是心率过缓，导致血压下降。这是危症（Crisis), 必须马上处理，否则就会死人。查病因当然重要，但是首先要稳定病人。不然，你查出来病因，病人已经死了，还有什么用。
第二：这个病人抱怨胃痛，不是下腹部痛，而且不是主要症状，不容易引起注意。病人抱怨胃痛，我也不会查膀胱。

如果男病人突然烦躁不安，我会查下腹部。抱怨下腹部痛，当然要查。当年实习曾经遇到一个这种病人。马上查下腹部，膀胱膨胀。插入尿管。病人症状马上缓解，喜笑颜开。但是这个病人不是这种情况。

以前新英格兰医学杂志（NEJM）报道过一个病例。病人下腹部疼痛一两天。来到急诊室。急诊室作了一大堆检查，包括腹部CT。发现膀胱超膨胀。膀胱顶部都伸到肝脏底部去了。这才插尿管。那个医院的医生把这个病例送到NEJM，大概是想让医生们看看稀奇，看这个病人的膀胱有多大。但是他们没有想到，他们是犯了一个严重的错误。病人抱怨腹痛，你至少得摸一摸，按一按腹腔吧。如果你这样作了，病人至少得少受几个小时的罪。幸好膀胱结实，胀成那副模样，也没有破裂穿孔。NEJM后来把这篇文章撤了。不知道是作者撤的，还是杂志编辑撤的。这个病例没有什么可夸耀的。

NP, 急诊室医生立刻采取措施稳定病人, 没有犯错误。犯错的是ICU实习生，虽然是他发现了急性肾衰的病因。

急性肾功不良分类及所占病因比重：
1. 肾前， 21%。 脱水，出血，休克等导致肾脏灌流减少。
2. 肾后，10%。输尿管或者尿道堵塞。
3. 肾性。又分肾脏血管，肾脏间质 2%，肾小球4% 和肾小管病变（急性肾小管坏死Acute Tubular Necrosis ATN）45%。ATN 往往是持续肾前肾功不良发展而来。
寻找急性肾功不良病因，主要查肾前和肾后（膀胱是否膨大，输尿管是否堵塞），是否有药物导致肾脏间质坏死。尿常规可以提供一点模糊的线索，是否有肾小球肾炎。但肾小球肾炎只占AKI病因的4%。在我的经历中，不到2%。不是首先追查的病因。实习生因为急性肾功不良而查尿常规，而不是查膀胱。忽略了更常见的病因, 忽略了系统分析、排查病因。不过歪打正着，也不错。实习生什么都正确，就不是实习生了。

 
病例 2： 女，三年级医学生。自然健康。一天晚饭后一两个小时，腹痛发作，然后是谵妄，神志不清，哭哭啼啼，胡言乱语，软弱无力。未婚夫把她送到急诊室。

查体发现皮肤发烫，心率快，血压高。急诊室的实习生想要开灯查她的瞳孔。病人马上抱怨眼睛痛。于是放弃查眼睛。

这时候，病人的未婚夫说：晚饭后他也感觉有点不舒服。

实习生想，是不是食物中毒？ 不像。病人的未婚夫可以说没有症状，病人的症状也不是典型的食物中毒。食物中毒一般是细菌污染了食物，症状是呕吐腹痛腹泻。神智不应该有多大异常。

病人在服抗抑郁药Paxil，最近医生又给她开了另一个抗抑郁药Elavil。两个药都属于选择性血清素再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRI）。 病人会不会是血清素综合征(Serotonin Syndrome)？病人未婚夫说：她没有服Elavil。

作了一大堆检查：包括毒品筛查，甲状腺功能，胸部CT，脑袋MRI。我对作脑袋MRI不以为然，但这是普遍作法。病人是系统性症状，MRI是发现脑袋局部异常。系统性症状查系统原因，查脑袋没用。

不知道病因是什么，对症治疗。几天后病人恢复正常，出院。

出院后，这个学生迷惑不解，怎么突然来了这么一个毛病，神经错乱，太不好意思。她坐在窗口，看着她家的小菜地，发现其中两株植物有点不一样。想起她发病那天，到地里扯了几把蔬菜煮了吃。跑到地里，把那两棵植物挖起来。看了半天不知道是什么。

群友1：颠茄？

于是带着植物到附近的一个苗圃去问：苗圃的人告诉她：别碰，有毒。植物是曼陀罗(
Jimson weed）。

与颠茄同属茄科（Solanaceae），毒素包括阿托品（atropine）、东莨菪碱（scopolamine）和莨菪碱（hyoscyamine）。 这些毒素阻断M受体，迷走神经被抑制，交感神经亢奋。引起发热，心率加快，血压升高。这些毒素特别是东莨菪碱，可以通过血脑屏障，进入神经中枢，引起谵妄等症状。

抗胆碱类植物中毒症状，美国的学生，实习生都会背：Dry as a bone, blind as a bat,， red as a beet, hot as a hare, and mad as a hatter。干得像骨头，因为汗液分泌减少。瞎得像蝙蝠，因为瞳孔散大。红得像甜菜根和热得像兔子，因为血管扩张。疯得像个帽匠, 因为18-19世纪的帽匠用硝酸汞处理皮毛，慢性水银中毒。

作者说：因为病人抱怨眼睛痛，实习生没有检查瞳孔，因此没有诊断出来。我认为不是因为没有检查瞳孔，而是没有想到颠茄中毒。不仅这个实习生没有想到，后来接手的医生，包括ICU的医生，也没有想到。没有想到就不会检查眼睛。就是检查了眼睛，发现瞳孔散大，也不一定就想到是颠茄中毒。

群友1：都碰到食物中毒的边了，功亏一篑。

病人的症状体征（血压高，心率快，发热，烦躁不安，谵妄）可以说很典型。但是那么多医生都错判了。想到了食物，但是没有想到颠茄中毒，因为太少见了。就是把上面的口诀背的溜溜顺，遇到真的病人，还是想不起。我也想不起。病人未婚夫几句话是不是会让我想到颠茄中毒？ 难说。如果病人是上吐下泻，我倒可能想起通常的食物中毒。没有遇到一两个病人，书上读来的东西，很难在脑袋里扎根，需要时随手拈来。

群友2：很多年前，S医院有一个大夫一家去郊游，采了一些曼陀罗花熬稀饭（据说很香），结果一家老小全中毒，还好这个大夫反应过来，是颠茄中毒，因抢救及时，未造成大祸………。