压在美国人民医疗问题上的三座大山

发表时间：2024-12-14 14:29

首先，没有被压过的请站出来。

医疗保险公司CEO遭暗杀背后，是压在美国人民医疗问题上的三座大山

文丨张是之

2024年12月4日，美国最大的医疗保险公司，联合健康保险公司的CEO布莱恩·汤普森(Brian Thompson)，在曼哈顿被枪击身亡。警方在案发现场收集了多个弹壳，并发现其中一枚子弹上写有delay（拖延）、deny（否认）和depose（驱逐）的字样。

而美国有一本书的书名正是《Delay, Deny, Defend》（《拖延、否认、辩护》），这本书的副标题是“保险公司为何不理赔，而你能做什么”。这本书2010年出版，是由美国的一位法学院教授费曼（Jay M. Feinman）写的。

书中揭露了保险公司在处理索赔时常用的策略，通过延迟支付、完全否认索赔，或者迫使索赔人进入诉讼程序。这种现象在美国保险业内普遍存在，保险公司通过各种手段，来减少对索赔人的支付，从而提高公司的利润。

很明显，在这起暗杀事件中，受害者身份、子弹上的字样和这本书的内容高度相关。很多人猜作案动机，可能是对医疗保险公司，长期以来备受争议的拒赔行为的一种反击。而且案件发生后，大众舆论并没有同情受害者。

相反，大量普通民众在社交媒体上，分享了他们在医疗过程中被拒付保费的经历。很多人认为，保险公司通过复杂的程序和理由拒绝理赔，不仅阻碍了人们获得必要的治疗，还从中获得了巨大的利润，这种积怨最终导致了汤普森被刺杀的悲剧。

根据最新消息，谋杀犯罪嫌疑人路易吉·曼吉奥内(Luigi Mangione)已经被逮捕，在他身上发现了一把枪、一个消音器和一份手写的声明。声明长达两页，称谋杀行动是自愿的，并集中表达了对美国医疗保健系统的不满，“这些寄生虫罪有应得……我对于所造成的冲突和创伤深表歉意，但必须这么做。”

曼吉奥内本科和硕士毕业于宾夕法尼亚大学，目前是数据工程师。从他公开的信息看，是一个帅气阳光且上进的大男孩，而且也没有任何犯罪记录。在他的X账户上，很多网友称赞他做了一件改变历史的事。

如果人果真是他杀的，他的暗杀行动也许能让美国做出一些变化，但很可能十分有限，因为压在美国人民身上的医疗重担，是“三座大山”而不仅仅是医疗保险的问题。除了这次暴露的医疗保险问题，还有来自美国政府推动的全民医保，以及来自美国医学会的医疗管制这两座大山。

第一座大山：来自美国政府的强制保险

根据美国医学会的数据，2023年美国的医疗支出预计达到4.8万亿美元，同比增长7.5%。在2023年，美国的人均医疗保健支出约为14,423美元，而到2024年预计将达到15,074美元。医疗支出的增长主要由医疗补助和私人医疗保险推动，参保人口比例上升至93%的历史新高。

参保人口比例的新高，很多人可能误以为这是好事，但是对当事的美国人来说却并非如此。由奥巴马推动的全民医保政策，也就是《平价医疗法案》（Affordable Care Act），虽然宣称是为更多美国人提供医疗保障，但其实施过程中，实际上加重了美国人的经济负担。

首先是保险费用的上涨，特别是对于中等收入阶层来说，这一负担尤为明显。由于联邦政府强制要求购买保险，导致原来不具备投保资格的人也参与投保，增加了保险公司的风险。而保险公司为了抵消风险，纷纷提高保费。

然后是税收负担的增加，奥巴马的法案通过增加公共医疗补助和政府财政补贴来扩大医保覆盖面。这部分增加的政府开支，资金来自哪里？很明显只能是增加税收负担，这些税收的增加使得许多家庭和企业面临更高的财务压力。

不光是税收负担会增加，企业成本也在上升。奥巴马的医改法案要求雇主为员工购买医疗保险，这导致许多中小企业的运营成本大幅上升。一些小企业甚至因为无法承担高昂的保险费用而倒闭。如果实在没有办法，企业为了减少成本，可能就不得不减少员工的工作时间或裁员。

2022年美国医疗支出构成来源：美国医学会）

第二座大山：来自美国医学会的垄断

美国政府对保险的有形管制是其一，另外还有来自美国医学会对医疗资源的管制。跟很多人的错误印象恰好相反，美国医院表面看上去大部分都是私立医院，但实际上在医疗资源的供给上，处处受到美国医学会的掣肘。

美国医学会通过控制各州州级医疗委员会，实际上以垄断阻碍了市场竞争。这种垄断不仅限制了其他医疗实践的发展，还导致了医疗服务价格的上涨和医疗质量的下降。

比如在医生数量和教育培养的控制上，美国医学会通过限制医学院的数量和住院医师培训项目的规模，影响了医生的供给。控制供给，就能制造稀缺，很明显，这种做法可以提高现有医生的收入，但同时也导致了医生短缺。而如果没有医学会颁发的执照擅自行医，在美国分分钟能够罚得你倾家荡产。

美国医学会还是一个强大的政治游说团体，通过与联邦政府和州政府的合作，影响医疗政策的制定。比如他们在华盛顿设有办事处，协调与联邦政府相关的公关和游说活动，并成立了美国医学政治行动委员会，以加强其在国会中的影响力。这使得人们即使发现了问题所在，也很难去推动改革。

第三座大山：来自美国政府和资本的合谋

最后说回这次暗杀事件中的美国联合健康集团，杀手的意图已经很明确，认定这家公司是在作恶。

美国保险公司平均拒赔率为16%，而联合健康保险公司在2023年的拒赔率则高达32%，是行业平均水平的两倍。常见的拒赔理由包括：治疗手段需要事先授权但未获得授权、医生不在保险范围内、账单代码错误以及索赔提交时间过晚等等。这些因素导致许多患者在需要医疗服务时面临经济负担，甚至不得不自费支付费用。

美国保险行业实际上是一个高度市场化、竞争激烈的行业，按理说拒赔率不会差这么多。其实背后的问题出在，政府医疗保险优势计划（Medicare Advantage），简称MA计划。MA计划是由私营保险公司管理，但资金来源于联邦政府。简单来说就是，政府外包的保险服务。

数据显示，联合健康保险公司，用于支付的医疗费用，大部分来自政府拨款，而不是保险行业基于市场损益的风险计算模型。不再使用基于市场的风险模型，实际上也就意味着，原来不应成为客户的参保人员，现在也成了可以参保的人员。

厘清这层利益关系，我们就不难理解为什么联合健康集团这么招人恨了。因为在这表面看上去竞争激烈的保险市场，这家集团干的实际上是官商勾结的买卖，并不是真正的市场化。所以，他们获利的主要来源，就是政府支付的费用与实际医疗服务成本之间的差额。

透过现象看本质，这背后的根本原因在于，保险公司并不是直接和参保人建立合作关系，而是从美国政府这里绕了一个弯过来。从政府那里承包项目，获得资金，然后用来支付参保人的费用。

这个时候，原本有效的保险精算模型便不再有效，取而代之的是如何尽可能压缩支出。他们从政府那里获得资金收入，无法根据参保人的实际情况进行调整，就只能从给参保人的费用支出这块节省。参保人对保险公司的拒赔很愤怒，但又毫无办法，于是最终把愤怒的子弹射向了保险公司CEO。

很多人再次把矛盾焦点指向医疗市场化，资本和资本家的作恶，这恐怕不是问题的全部。很明显，美国医疗和保险行业，都是看上去高度市场化，但实际上存在诸多管制的行业。这不是过度市场化的问题，恰恰是不够市场化的问题。的确有资本和资本家在作恶，但问题的源头，恐怕还是来自美国政府的那只有形或无形的管制之手。

2024年12月11日，首发南方周末