微侃医林 172： 诊断惯性误诊心衰

病人男、60 岁左右。过去史：高血压、糖尿病、心衰，没有慢性肺阻。体重400多磅。住在疗养院。一天，疗养院发现病人呼吸困难，送到急诊室。收入院，入院诊断是慢性心衰急性加重，心衰导致呼吸性衰竭。治疗主要是利尿。

治了近一个星期，呼吸困难没有什么改善，一直需要BiPAP (双相气道正压通气）。呼吸困难，轻一点的，就是安一根鼻管给氧气，每分钟1-5 L。更严重的用高流量氧气，每分钟10-20 L。更严重的，上BiPAP。BiPAP 不行，只有气管插管，上人工呼吸机。这个病人一直用BiPAP，呼吸困难很严重。上一周管病人的医生说：准备让病人出院，在疗养院继续用BiPAP。

星期一接手。既然上一个医生说了病人可以出院，就让他出院吧。查房：病人在用BiPAP，鼻子上一个面罩，说话听不清楚。我告诉病房的主管护士，说准备让这个病人出院。安排在疗养院使用BiPAP。护士抗议说：疗养院不会给病人上BiPAP,除非先作了睡眠试验。又说,这个病人以前没有用过BiPAP，他的呼吸困难很严重，而且是新症状。我说：好吧，等一天看看再说。

当天太忙，没有仔细询问检查病人。第二天仔细查病人，肺上没有湿罗音。但是病人肥胖，有湿罗音也听不出来。下肢没有水肿。无法仔细问病人，因为在上BiPAP， 说话不清楚。但是他说：他没有慢性肺阻，以前没有用过氧气。查完房，看了看胸片,心脏稍微大了一点，肺上没有浸润。脑钠肽170，报告说脑钠肽升高，不正常。这个年龄，脑钠肽（N-terminal pro-BNP ）600-700 都是正常。可以说病人体征、脑钠肽和胸片，没有一点心衰的表现。

不是心衰肺水肿，又是什么导致他严重缺氧，呼吸困难那么严重？想来想去，只有肺炎可以解释。也许是肺炎加慢性肺阻急性加重。但是这个病人没有一点肺炎的证据：没有咳嗽咳痰，没有发烧发冷。另外，病人说了他没有慢性肺阻。

按照心衰治疗显然无效，我决定试一试，按肺炎加慢性肺阻急性加重治疗,虽然没有一点证据支持。上两个抗菌素： Rocephin, 针对肺炎球菌。 Doxycycline， 针对非典型微生物，包括支原体。一般而言，引起肺炎的细菌，肺炎球菌更普遍。老年人在肺炎球菌外，可能感染非典型微生物。另外上甲基强的松，针对慢性肺阻。

开完医嘱，查完其它病人，回家了。护士发来一个短信。说药剂师说，这个病人入院时已经用了Doxycycline。我想：难道这个病人入院的时候已经当肺炎治过，而且无效？既然如此，再按肺炎治疗还有什么意义？但是前面医生的逐日志没有提到肺炎。就用那两个抗菌素吧。明天根据病人状况，再来说是不是继续用抗菌素。

第三天查房，发现病人已经去掉了BiPAP。说话清清楚楚。抗菌素有那么好的效果？ 几乎立竿见影。 真的是肺炎，虽然没有一点肺炎的症状？如果是肺炎，为什么入院时给了Doxycycline没效？也许这个病人的肺炎是肺炎球菌引起的肺炎，不是非典型性微生物引起的肺炎，所以doxycycline 没效。

我对主管护士说：幸好她坚持，提醒了我，不然我就可能犯一个错误。

又过了2天，病人出院。继续用抗菌素，皮质激素只用3天。

已经有几次，病人或者我自己，呼吸困难，严重咳嗽，对症治疗没用，一上抗菌素，马上就见效。虽然如此，我总是提醒自己，不要陷入套路（机械性行医mechanical practice)。这个病人，我犹豫了很久，才决定试一试抗菌素。同时告诉我自己，诊断没有证据。

另外，这个病人，我一开始是诊断惯性（diagnosis momentum） 。读了前一个医生的逐日志，认定病人是心衰，没法治疗，干脆送回疗养院，一直用BiPAP。诊断惯性，在医生中太普遍。急诊室医生说是什么病， 收病人的医生就认为什么病，接手的医生也认为是什么病。即使后来有再多的证据，否定最初的诊断。 即使按照最初的诊断治疗，病人没有一点改善，医生也不会否定最初的诊断，寻找其它可能的病因。

我总是告诫我要避免这些误区, 但是无法完全避免。