微侃医林 165：抢救肾脏 III—时间就是肾脏
病人，男、近70岁。过去史高血压和重症肌无力，没有其它疾病。因为肺炎/败血症收入院。气管插管，上人工呼吸机。自然上抗菌素。入院时还有急性肾功不全，肌酐平时正常 90 mmol/L 左右,入院时是180。
我接手的时候，病人已经住院2个星期。已经拔管，正在恢复。唯一的问题是急性肾功不全。肌酐从入院时候的180，在我接手前两天，升到430。 那天病人开始透析。肾脏科医生写道： 病人肌酐升高，血钾升高，因此需要透析。
这里的住院病人透析，我认为80 %以上都不需要。因此我特别注意这种病人。这个病人我有几个问题：
1这个病人有没有透析指征？
肌酐不是透析的指征。液体滞留，高血钾，酸中毒，尿毒症，内科治疗无效，才是透析指征。这个病人没有液体滞留，高血钾，酸中毒，尿毒症。血钾4.8正常范围，不是高血钾。完全没有透析指征。
2 病人为什么急性肾功不全？ 为什么到了医院，肾功越来越差？
病人入院时急性肾功不全，原因很明显。 败血症低血压导致肾脏灌流减少。典型的肾前肾功不良。
入院后为什么肾功继续下降？病人住院后6天就拔管，可以说肺炎败血症在改善。但是肾功继续下降，拔管后6天，开始透析。我知道这里的习惯或者弊病，败血症病人，输液往往不够。 查了一下，病人入院13天，摄入液体是 26000 ml 左右,尿液是20000 ml 左右。 这么算，总液体是正平衡6000 ml。但是出汗he1呼吸失去的水分（insensible loss), 至少是5000 ml。 这个病人入院13天，液体是0 平衡。对于正常人来说，0 平衡就是目标。 但是对于败血症来说，病人应该是液体正平衡，入大于出。这个病人入院后肾功继续下降，原因很简单，输液量不够。
治疗也很简单，输液。 如果透析，是加剧病人脱水，使肾功继续下降，最后被摧毁，终生透析，终生为肾脏科医生贡献美元。以自己早死作为贡献的代价。
接手时是星期一。上午来不及仔细查资料，分析资料，下午才搞出头绪。在逐日志上写下这些分析。最后说，即使病人要透析，也不要透析出太多液体。写完逐日志，再去和病人谈。和病人和他太太分析了前因后果。 最后说： 我想作的事，就是要尽量保护他的肾脏，让他免于终生透析。病人和他太太说：他们也是这样想。
这种病人和家属，是我最好的战友。 他们要是不关心，透还是不透都听肾脏科医生，或者不透析还不放心。 这样的病人，我没法抢救他们的肾脏。
星期二一上班，发现病人又被拖去透析了。 大概读了我的逐日志。 这次透析只透了300 ml.
星期三没有透析。我想，肾脏科医生是不是读了我的逐日志，不透析病人了？
星期四，病人又被拖去透析了。 这一次，透了3000ml 液体出来。
我尽量不直接干涉肾脏科医生的透析，因为医院坚定地站在他们一边。他们一告状，医院就给我警告。这一次我终于问肾脏科医生：这个病人没有透析指征，你为什么要透析。这个肾脏科医生是我上次讲过的医生，是几个肾脏科医生里最好说话，也许还有点良心的医生。
“透析是因为病人没有尿。”他说。
“你知道病人为什么没有尿？”
他反问：“为什么？”
“病人没尿，是因为脱水。 病人脱水，是因为透析。”
谈了一阵，我和他达成协议。暂停透析，鼓励病人多喝水，上利尿剂速尿，静脉注射40毫克一天三次。观察病人尿液。如果停止透析后，还是没有尿液，就再来透析。
我上班是7天。 现在我只有3天时间。
星期五： 病人24小时尿液只有200 ml。我说： 这不是大问题。昨天透析出了3000 ml 液体，仍然处于脱水状态，不可能有多少尿液。
星期六：一上班首先查病人尿液，24小时300 ml，远远不够。垂头丧气，查房时对病人说： 你的尿液太少了，说不定真要透析。病人也垂头丧气。
他太太说： 我看见他到座便器拉尿，拉的尿没有算在内。
我说：man，你的尿太金贵了，几泡尿就决定肾脏死活，一点都不能少算啊。
其实病人就是几天少尿，也没有关系。一两天多尿少尿，象征意义大于实际意义。肾脏恢复有个过程，只要没有肺水肿，就有时间继续观察。但是我没有时间等待。7天一过，病人不该我管。肌酐高一点，尿少一点，肾脏科医生就有理由把病人拖去透析。他的肾脏就报废了，即使肾脏本身还有功能。
下班以前，再查了一下病人尿液。8个多小时，只出了100 ml，太少了。没希望了。
星期天： 早晨一查，病人当天晚上拉了700 多毫升尿。24小时，尿液是850毫升，足够了。到了病房，病人和他太太都很兴奋。我祝贺他们，多金贵的尿啊，来的那么及时。肾脏得救了，不需要一辈子透析了。病人不该我管，也没关系了。
过了两天，查了一下这个病人。尿量每天是1000 ml 左右，肌酐降到 160 左右。出院了。
抢救这个病人的肾脏能够成功。
1 运气好。他的尿液增加实际上比大部分类似病人快。他的肾功恢复得很快。
2 病人和他太太都不想终生透析。他们的态度，给了肾脏科医生压力，使他至少不好轻易透析。
3 这个肾脏科医生是最好说话的。遇到那种毫不在乎，该不该透析都要透析的，我没有办法。
群友1：内科的尿、外科的屁都是很金贵的。
几个月后，这个病人因为其它原因住院。 我查了一下，肌酐完全正常。