微侃医林 162： 房颤治疗简介
几个校友群友问如何治疗房颤。系统讲一讲房颤，以后好偷懒，不用再回答。
什么是房颤？顾名思义，就是心房颤抖。心房本来一直收缩舒张，房颤就失去了这个功能。
看心电图，房颤看不到心房的P 波，只有一条颤抖的线，
看心电图诊断房颤，房颤波自然可以确定诊断。 但更重要的，是心电图的节律。叫不规则地不规则（irregularly irregular)。有些心电图不规则，如早搏，二联律三联律，虽然不规则，但这种不规则有规律可循。而房颤的不规律完全没有规律。
群友 1：抱歉打断一下你的课。能否给个标准无比正常的心电图？谢谢！
房颤根据持续性长短，可以分为：
1 阵发性，短暂发作，然后恢复窦性节率。
2 持续性（Persistent)， 持续7天以内。
3 长持续性，超过12个月
4 永久性：
这些分类没有什么临床意义。不管什么类，治疗都一样。
房颤的病理机制是什么？正常心脏电传导，窦房结发出一个电脉冲，从窦房结传到整个心房，引起心房收缩。同时经过房室结，希氏束，普氏纤维，传到心室，引起心室收缩。房颤是心房内多个起搏点, 往往位于肺静脉连接左心房的地方。这些起搏点发出多个电脉冲，没有规则，互相抵消。整个心房，被这些弱小而且短暂的电波刺激来刺激去，无法统一行动收缩，成了乱颤。还有一种情况是心房内形成几个电流环路，电流来回流动。结果也是一样，心房无法收缩舒张，只是乱颤。
JAMA 2001:285:2370
房颤可以说是老年病，或者说年龄是最大的危险因素。85以上的男性， >10% 发生房颤。而55岁以下，不到0.5%。自然还有其它危险因素。可以说所有心血管疾病都是危险因素。高血压，冠心病，瓣膜病，心室心房肥厚……。此外，肺脏疾病，睡眠呼吸暂停，甲亢，肥胖。不管什么危险因素，就心房而言，是心房扩大，心房壁炎症，白血病浸润，细胞死亡，纤维化。
房颤有什么危害？
1 引起中风。正常心房收缩舒张，血液从静脉流进心房，从心房流入心室。房颤，心房只是颤抖，部分血流在心房内或者流动缓慢，或者流动不平稳，因此可能形成血凝块。这些血凝块就留在心房，也不是大问题。但是可能流出心房，心室，流进脑袋，堵塞一个动脉，就造成中风
2 心跳突然过快过慢，导致血压下降，病人晕厥。
3 频繁发作的心动过速，导致病人心悸，眩晕，呼吸困难。
4 长期心动过速，超过130次/分钟，心脏过度劳累，最后发展成心衰。
治疗说起来简单。 1 控制心率（rate control)。 2 控制节律(rhythm control)。3 抗凝。
房颤的治疗，往往要决定是控制心率还是控制节律。实际上，房颤总是要控制心率，不能让心率太快。在控制心率的基础上，决定是不是还要控制节律。为什么要控制心率？道理很简单，心率太快（常见）太慢都引起症状，降低血压。为什么要控制节律？房颤，心房失去了收缩舒张功能，因此失去了推动血液流动的功能。一种看法是：这没什么关系。血液流动的能量主要来自心室的收缩和舒张。心室舒张，把血液从心房吸入心室。心室收缩，把血液从心室射出心脏。没有心房，血液照样流动。但是也可以争辩。 心房收缩舒张提供的血流动力虽然低于心室，仍然不可缺少。心输出量，心室的贡献是70-80%，心房的贡献是20-30%。如果心室功能正常，失去20-30%的动力，也许可以保持足够的血液循环。但是心衰病人，失去这20-30%，就是大问题。控制节律，从理论上说，是必要的，至少对心衰而言。
循证医学，证据说话。理论是指导性的，理论是不可少的，但理论不少时候是苍白的。控制心率，控制节律，哪一个更好，有5个经典的临床试验。
1 AFFIRM trial（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ）
2 RACE trial (Rate control versus electrical cardioversion for atrial fibrillation)
3 AF-CHF trial (Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure)
4 CASTLE-AF study(Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure )
5 EAST-AFNET (Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation)
前3个比较老，后两个比较新。很多临床研究，研究人员花了点功夫取名，既反应试验内容，又让缩写容易记住。
1 AFFIRM trial（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ）。文章2002年发表。
4060 病人，分成两组，一组控制心率，一组控制节律，跟踪5年。节律控制组，5年死亡率还要高一点，但是统计没有显著性。控制心率和控制节律，后果没有区别。
节律控制，都是用药物，没有消融手术。
结论：用心律控制不比用心率控制提供生存优势，但心率控制策略有潜在优势，例如药物不良反应风险较低。作者更倾向心率控制。
2 RACE trial (Rate control versus electrical cardioversion for atrial fibrillation)
研究结果2002 年发表。总共只有261个病人，这些病人有心衰，2 到3级。观察指标：心血管疾病死亡率，心衰住院、血栓栓塞和安起搏器发生率。
2.3 +/- 0.6年后，心率控制组，上述异常发生率22.3%；节律控制组 24.4%。
亚组分析：心血管疾病死亡率，心衰住院率，出血，心率控制组更多。血栓栓塞，药物不良反应，安起搏器，节律控制组更多。
作者的结论是：对于轻度至中度 CHF 患者，心率控制并不逊于心律控制。但是，如果能够维持窦性心律，则结果可能会改善。需要进行前瞻性随机试验来证实这些结果。我认为这个结果，节律控制也许好一点，但是被不良反应抵消了很多。综合比较，两者不相上下。
3 AF-CHF trial。临床试验的名称很清楚，研究心衰加房颤的病人，控制心律还是控制节律好。实际上Race 的研究也一样。研究结果发表于2008年。
1376个病人，房颤加心衰。分成心率控制和节律控制两组，追踪37个月。心血管疾病死亡率，全因死亡率，中风发生率，心衰恶化住院率。所有这些，两组都没有区别。
心血管疾病死亡率。
上面三个随机临床试验，是房颤的经典试验。因为这三个试验结果。今天的标准治疗就是心率控制。三个试验相对较老。有人争辩说，这些临床研究节律控制疗效不优于心率控制，是因为节律控制都是用药物。药物控制节律效果并不好，但是不能因此说，节律控制本身就不优于心率控制。y
4 2018年来了一个CASTLE-AF study(Catheter Ablation for Atrial Fibrillation With Heart Failure) ，比较射频消融和药物治疗房颤加心衰的优劣。
363个房颤加心衰病人，分成射频消融和药物治疗两组，跟踪 37.6±20.4 个月。 药物治疗组死亡率、心衰恶化住院率和心血管疾病死亡率，高于射频消融组。
这个临床研究比较射频消融与药物控制节律的优劣,并没有比较心率控制和节律控制。可以推理说：因为射频消融节律控制优于药物节律控制，而药物节能控制与心率控制不相上下，所以射频消融节律控制优于心率控制。但是推理不能作为临床证据。要证明射频消融节律控制优于心率控制，就得来一个临床试验比较射频消融节律控制与心率控制。
5 2020年NEJM发表了最新的研究结果，EAST-AFNET
N Engl J Med 2020;383:1305-1316
病人平均年龄是70岁，中位数房颤时间36天，有各种疾病，高血压、糖尿病、慢性肾功不全、心衰。
对于这种病人，节律控制（19.4% 射频消融）与心率控制比较，5年心血管疾病死亡率从1.3%降到1%；中风发生率从0.9%降到0.6%。
综合上面5个临床研究结果，除了EAST-AFNET研究的人群外（≥60岁，1年内新诊断出房颤，伴有一个或多个慢性疾病），没有证据证明节律控制优于心率控制。射频消融节律控制也许优于心理控制，但是缺乏临床研究证据。
现在的推荐，和以前差别不大。大部分病人，只需要心率控制。少数病人需要节律控制，指征是：
1 症状严重，发作频繁，影响生活工作，特别是相对年轻的人。
2 EAST-AFNET 的病人群体： 70岁或更老的病人，房颤发作一年之内，除了房颤，还有高血压，心衰，慢性肾功不全，糖尿病的病人。
节律控制的方法之一是药物控制。药物很多，amiodarone, dronedarone, propafenone, flecainide, sotalol, disopyramide, and dofetilide。效果最好的是胺碘酮（Amiodarone)。不过，我碰上的用胺碘酮的房颤病人，几乎没有一个恢复了窦性心律。或者说我遇到的这类病人，胺碘酮对节律控制无效，对控制心率效果不错。
另外就是射频消融。
消融术就是在肺静脉周围烧一圈，使肺静脉内和周围的电流不能传到心房。除了射频消融，还可以采用冷冻，激光或者微秒高压电脉冲来消融。
消融术疗效如何？一年之内，70-80% 保持窦性节律，以后越来越多的病人返回房颤。比药物效果好得多。
除了控制心率，控制节律。房颤另一个治疗就是抗凝。
以前侃过，房颤容易引起中风，因为房颤容易引起血液凝固，形成小的血凝块。这些血凝块流出心脏，留到脑袋，就引起中风。治疗，或者预防中风的措施，就是抗凝。老百姓把抗凝药叫Blood thinner。不是所有的房颤病人都需要抗凝。是不是需要抗凝，取决于中风危险大小。计算风险的公式叫CHADS2VASC 分数。
CHADS2VASC Score
危险因素 分数
Congestive heart failure 1
Hypertension 1
Age >75 2
Diabetes 1
Stroke/TIA/Systemic embolism 2
Vascular disease 1
Age 65-74 1
Sex (female) 1
CHADS2VASC 分数 1年中风发生率%
0 0.2
1 0.6
2 2.2
3 3.2
4 4.8
5 7.2
6 9.7
7 11.2
8 10.8
分数0，不需要抗凝。分数2和2以上，需要抗凝。分数1不好说。推荐是和病人讨论是否抗凝。我认为不需要抗凝。
最后把房颤治疗总结一下。房颤的治疗包括 1 心率控制， 2 或者节律控制。 3 抗凝。心率控制是主流。节律控制的指征是发作频繁，症状严重，影响生活工作的病人。是否抗凝，取决于中风危险性大小。危险性大小根据CHADS2VASC 分数决定。