微侃医林 151： 病因不明
病人 1： 女，50 多岁。 过去史：心衰，高血压，糖尿病。身体虚弱一个多星期，另外右脚大姆趾肿胀疼痛/痛风，去看家庭医生。家庭医生查血象、肝功肾功电解质，发现血钾2.7，赶快送到急诊室。病人以前也几次因为低血钾住院。
第二天接手。看完这些资料。我想，她频繁发作低血钾的原因是什么？ 入院志说，因为利尿剂所致。病人用了3个利尿剂。 一个是torsemide, 每天30 毫克。这个利尿剂和速尿是同类，相当于速尿120毫克，比较高的剂量，不算特别高。速尿可以引起低血钾。但是这个病人又在服螺旋内酯 150 毫克, 很高的剂量。 螺旋内酯升高血钾。照这个剂量，血钾应该升高而不是降低。另外病人还在服钾。从这些资料找不到答案。
查房：先问病人为什么服那么大剂量利尿剂。
病人回答：不服那么多利尿剂，就会内水肿。
我说；你怎么知道内水肿外水肿。我也不知道内水肿外水肿。如果你体内液体过多，至少下肢会水肿。
利尿剂少一点，体重就会增加。
我想：这倒确实是水肿。又问：
有什么因素诱发了低血钾，如呕吐、腹泻、忘了服钾，忘了服螺旋内酯？
都没有。
她还告诉我，她的心血管医生跟踪了她几年，不断调整剂量。
问了半天，查了半天，我还是没有发现原因。特别是同样的药物，同样的饮食，为什么突然就发生了低血钾？
想来想去想不出名堂，终于放弃。继续补钾。病人血钾恢复正常后，让她出院。她说她想告诉她的心血管医生，每个星期都查血钾。 我说：也许可以吧。
病人出院后，我突然想起，她是不是有遗传性低钾性周期性麻痹症？病人已经走了，无法问有关病史。就算是有遗传性低钾性周期性麻痹症，治疗也就是她现在的那些治疗。
病人 2： 20 多岁小伙子。过去史高血压和一过性脑缺血。这个年纪就有这两个病，太不平常。几年前外伤，以后一直腰痛。一天，突然发作腰痛，腰痛向上蔓延，到胸椎颈部脑袋。也许还有点发烧，但是神智清楚。熬了两天，来到医院。
急诊室认为是脑膜炎，作腰穿。收入院，诊断是非细菌性脑膜炎。上了抗病毒药Acyclovir。还上了抗菌素 Rocephin 和万古霉素,这是治疗细菌性脑膜炎的标准抗菌素。治疗可以说是下大包围。
第二天我接手。先看了看脑脊液化验。蛋白质糖白细胞都正常。 只是有核白细胞高一点 44% （< 40%）。这个脑积液我认为完全正常。
查房：病人脸有点红，颈部似乎有点犟直,腰部压痛。其它没有什么异常。病人神智清楚，对话正常。
典型的脑膜炎:1 严重头痛，2 发烧 3，颈部犟直，4 神智不清。这个病人虽然有头痛，但是首先是腰痛。 他说他发烧，但是入院后体温一直正常。是不是颈部犟直很难说。病人神智清楚。脑膜炎的可能性很小。
不是脑膜炎，又是什么？腰椎有急性毛病？病人最近没有外伤，这个年龄不太可能有癌症转移，怎么会突然发现腰椎异常？这个病人会不会是吸毒？ 或者瘾君子，到医院来混镇痛药。
决定作一个毒品筛查。至于那些治疗脑膜炎的药物，我认为至少两个抗菌素没必要。留给传染科决定吧。传染科看了病人，停掉两个抗菌素，继续用抗病毒药。这样作大概也不错。因为不能完全排除病毒性脑膜炎。
第三天，毒品筛查阴性。病人总是抱怨头痛，说吗啡没用，消炎镇痛药效果更好。这么说，也不像是瘾君子。也许就是病毒性脑膜炎吧，但脑脊液也没发现病毒。
继续抗病毒治疗。又过了2天，又一个化验结果回来，病人脑脊液单纯疱疹病毒阳性。
病人 3： 女，70 多岁。过去史： 冠心病/曾经发作心肌梗塞、高血压、糖尿病。肺癌，最近作了PET CT， 没有转移。一天，突然发作肩胛骨之间背痛，疼痛放射到两肩。来到急诊室。肌钙蛋白正常，心电图V3、V4 好像有点ST上抬。
急诊室找心血管医生。心血管医生诊断是ST 上抬心肌梗塞，马上作冠脉造影，结果正常。
这是一个心脏科病人。仍然是内科管。第二天我接手。把心电图看了一下，ST 稍微有点上抬，完全不是典型的ST上抬心肌梗塞那种ST上抬。此外，如果是ST 上抬心肌梗塞，病人的肌钙蛋白往往很高，不可能正常。很明显,这个病人没有ST上抬心肌梗塞，没有心肌梗塞。不知道心血管医生是怎么诊断的。这个心血管医生，我认为是很不错，很老练的医生。
心脏科医生说，病人可以出院了。我认为病人还不该出院。病人背痛，你的诊断是心肌梗塞。后来发现不是心肌梗塞，你的事情并没有完，你还得继续追查背痛的原因。
这个病人上背痛，病因是什么？突然背痛，最怕的是主动脉夹层破裂。病人已经作了CT，目的不是查主动脉夹层破裂，而是查有没有肺动脉栓塞。病人没有低氧，而且是背痛，毫无必要查肺动脉栓塞。但是CT 顺便就可以发现有没有主动脉夹层破裂，病人没有。
查房： 再问病人，和入院志写的差不多。此外，病人说她几年前心肌梗塞，也是这种背痛。如果是这样，作个冠脉造影也不错，但是没必要诊断为ST上抬心肌梗塞。
不是心肌梗塞，不是主动脉夹层破裂，唯一的可能，就是肺癌转移到颈椎。我准备作一个颈椎MRI。但是病人不愿意。说她上个星期才作了PET CT，没有转移，没必要再查颈椎。
也有道理。就让病人出院吧。告诉她出院后几天就去看肿瘤科医生。
病人出院了，诊断是什么也不知道。