微侃医林 145：问答—胃痛、头痛、胸痛

胃痛

群友1：帮帮我呀！严重的胃酸食道反流。有没有办法治啊？我要死了。

清医：病史不清，需要更多信息。
1 腹痛多少年、腹痛位置、性质、严重程度、一天24小时的变化，吃饭有什么影响。
2 服了什么药，剂量。服这些药多久？
3 最近有没有什么变化？疼痛突然加重？持续时间延长？ 等等。
有了上述信息，晚上来回答。

群友1：
? 腹痛多少年：五年左右。
? 腹痛位置：剑突及其上方。
? 性质：烧灼。
? 酸反流到口腔，口腔烧灼。
? 严重程度：current: 10 scale: 8-9
? 一天24小时的变化: 压力大加重，睡前，夜间醒来时。
? 吃饭有什么影响：缓解
? 服了什么药：Hyoscyamine Sulfate: 0.125 MG 1 tablet as needed Sublingual three times a day；Pepcid:5粒睡前；tom tom: 4粒，all 4年左右
? 最近有没有什么变化：疼痛突然加重：对。持续时间延长 对。频率增加。

清医：这几个药好像不怎么样。Hyoscyamine Sulfate 是胆碱受体阻断剂，不能防胃酸返流，几乎不用于抑制胃酸。 Pepcid是H2受体阻断剂，可以抑制胃酸，但是作用不够强。胃酸返流主要的治疗是氢离子泵抑制剂。 Omeprazole 和 Nexium 都可以。剂量很重要。可以服Nexium 40 mg 每天一次。 另外可以加 Reglan 10 mg 每天4次，餐前睡前服用。 如果用了这两个药， 一两个星期没有改善。找胃肠道医生作食道胃十二指肠镜。以前学生时的知识，空腹腹痛是十二指肠溃疡，餐后腹痛是胃溃疡。Uptodate 没这么讲。

群友 1： Repotting back,saw family doctor, prescribed Pantoprazole Sodium 40 MG 1 tablet Orally once a day. Excellent effect!!!

清医：谢谢反馈。不过，痛了几年，这几年都在干什么呢？

群友 1： 是啊！脑袋打铁了！我其实看过消化内科医生。他就给我Pepcid。 我以为就没有办法了。我近期加重太严重了。所以就求助你了。要不是你建议换药，我还想不到。我告诉家庭医生你推荐的二个药，她好像不高兴，说：我给你开一个强的药。所以就开了这个药。还真有效。要感谢你

清医：爱哭的孩子才有奶吃。不知道是你的错，还是你的医生的错。

头痛

群友2：求救。我头痛、颈项痛+恶心7天，头痛为顶部紧箍样持续性疼痛，伴左眼酸胀感，体位改变时枕部阵发性跳痛，食欲不振。无发热、咳嗽、呕吐、腹痛腹泻。血压正常，昨天神经内科医生检查脑膜刺激征阴性。初起时以为是感冒，服克感敏两天无效，改服扑热息痛还是无效，遂服布洛芬2次，无效。目前病情也无加重。请教我这是什么状况？该再做什么检查和治疗？谢谢

补充病史：失眠多梦，整晚都处于梦魇状态，所以睡觉也成了痛苦的事情。眼睛视物没有感觉异常

清医：反复发作的头痛，有三个可能： 偏头痛，串性头痛（Cluster headache), 紧张性头痛（Tension headache)。 不知道你的头痛是新发作的，还是反复发作。即使是反复发作，三个头痛的证据都不够。紧张性头痛可能性大一点。 治疗就是泰诺和消炎镇痛药，你都在用了。顽固性头痛，可以联合用药：泰诺 400mg + 阿司匹林 300 mg + 咖啡因 100 mg 每天一片。 另外，失眠可以服安定等催眠药。 我偶尔服催眠药。一年大概不到10 次。短期服，不至于成瘾。

群友2：遵医嘱服药好头痛明显好转，恶心也基本消失了，药需要吃到不疼再停吗？谢谢

清医：推荐是服两天。我认为最多3天。

胸痛

群友 3：胸闷背痛；本身还有冠心病，高血压。初步治疗方案是开胸手术，但其身体条件也比较差，看能否又其他保守治疗方案？

清医：把冠心病的治疗简单讲一讲。根据提供的信息，无法判断你朋友的妈妈是不是有冠心病，也不知道胸闷背痛的病因。 这里只是泛泛而谈。

大部分冠心病只需要药物治疗。治疗药物包括： 阿司匹林，硝酸甘油应急，它仃，血管紧张素转换酶抑制剂/或者血管紧张素受体阻断剂， β受体阻断剂。

哪些病人需要安支架或者冠脉搭桥？ 仅仅考虑症状，只有症状严重，影响生活工作，药物治疗无效，或者不能耐受药物治疗，才需要考虑安支架或者搭桥，这叫重新开通血流（Revasculization)。

CT冠脉造影现在越来越精确。但是CT冠脉造影是作为第一步检查，根据结果看是不是需要作冠脉造影，根据造影的结果决定是不是需要安支架或者搭桥。安支架或者搭桥的指征是什么？ 冠脉狭窄超过70%，加上冠脉血流储备分数（Fractional flow reserve FFR) 低于80%。FFR， 顾名思义，是血流通过狭窄部位后，流量是狭窄前的多少。测量方法是 测量冠脉狭窄前的血压（一般是测主动脉血压）和狭窄部位后的血压。以血流量最高时的血压来计算 ： 狭窄后血压/狭窄前血压, 比值低于0.8 则符合安支架或者搭桥的指征。

如果冠脉狭窄程度符合指征，什么病人只需要安支架，什么病人需要搭桥？搭桥指征:
1 左冠状动脉主干（Left main) 狭窄50% 以上。 这个指征不是绝对的。当初以这个作为指征，是因为左冠脉主干太短，安支架困难而且危险。现在安支架越来越多。或者
2 三根冠脉都狭窄： 左前降枝，左旋支，右冠脉。或者
3 左前降枝加另一只冠脉狭窄。

你朋友的妈妈，冠脉狭窄都低于25%，可以说没有冠心病。这个年龄的人，找100个正常没有症状的人来作CT 冠脉造影，至少一半的人都有这个什么轻度狭窄。老年人血管总是有一点钙化斑。这个病人不需要作冠脉造影安支架，更不需要作手术。完全没有手术指征。这种结果也要开胸作冠脉搭桥，荒唐的难以想象。美国的庸医多如牛毛，但是庸到这种程度的，我只见到一个。一个肾脏科医生。

如果不懂得这么一点狭窄不需要作冠脉搭桥，这个医生的执照应该吊销，因为缺少基本常识。 如果明知没有指征，仍然要作手术，那就更糟。拿叫贪婪，赚黑心钱。在美国，说不定就进牢房。

群友4： 这个病人的76x73mm 的肺动静脉瘘需要治疗吗？怎么治？开胸手术具体是什么手术？是针对心脏还是肺静动脉瘘？

群友3：不好意思，朋友先前没有祥细说明，刚才问了，开胸手术是为了肺动静脉瘘。病人2021年就是70mm，现在75, 没有明显症状，但是血氧饱和度只有80。病人看来已有一定的耐受力了。

清医：不好意思，没有注意到第二张报告。这么大的动脉静脉瘘，只能作手术。否则不能保持正常的氧气交换，而且增加中风危险。这么大的动静脉瘘，从来没见过。读报告不仔细，冤枉了那里的胸外科医生。在此诚恳道歉。

上面3个咨询。第一个胃酸返流。早就该换成更强的抗酸药，氢离子泵阻断剂。氢离子泵阻断剂是医学史一个划时代的发明。氢离子泵发明之前，治疗胃炎胃溃疡（当时胃酸返流的诊断还不多）就是碳酸氢钠中和胃酸，铝剂糊糊保护粘膜，后来有H2受体阻断剂抑制胃酸分泌，效果都不怎么好。胃出血胃穿孔时有发生。没办法就只有胃切除。自从有了氢离子泵阻断剂，因为胃炎胃溃疡所导致的胃切除几乎绝迹。第二个头痛，是缺耙子咬虱子，碰住了。病人是第一次发作头痛，也许是紧张性头痛第一次发作，也许没有紧张性头痛。我也不知道那几个药合并有没有效。 第三个胸痛，没有看清楚就乱发言，冤枉好人。我一般是要问清楚，弄清楚，查清楚才发言。逢年过节，匆匆忙忙，犯了一个巨大的错误。临床上犯错，不少时候就是因为时间紧迫，看不清楚想不清楚。