微侃医林 144： 分析国内一个猝死病案
美国加拿大的教学医院和一些大医院有一个专题讲座或者讨论，叫Morbidity and Mortality ( MM), 专门讨论一些死亡病例，或者一些疑难、典型病例。
先把死者从发病到死亡的过程总结一下。女性，21岁，没有过去史。 一天下午，开始发作心悸和胸痛，大概持续了4-6个小时。（第一个医院急诊室和入院后的记录相互矛盾。这里根据他们的记录来推出可能的病史）心悸和胸痛。胸痛是突然发作，主要位于胸骨后，伴随呼吸困难。上述症状持续了4-6个小时以后，病人从床上起来。不知道下午怎么会从床上起来。心悸太厉害，胸痛太厉害，躺在床上？从床上起来，随后晕倒，大概昏迷了几分钟。醒后呼叫120，送到医院。
医院作了一大堆检查。脑袋CT阴性。 d-二聚体很高。肌酸激酶 (CK)测定(HR) 83.02 U/L；肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB)测定2.98 ng/mL（正常0-19）。
肌酸激酶，肌酸激酶-MB同工酶是当年测量心肌梗塞的酶。肌酸激酶没有什么特应性，肌肉损伤，心肌损伤都可以升高。 肌酸激酶-MB同工酶心脏选择性相对高一点。往往两个同时测量，如果后者高于前者，则可能是心肌梗塞，反之是肌肉损伤。现在都测肌钙蛋白。诊断心肌梗塞，上面这两个酶早就过时了。这个医院应该有能力测肌钙蛋白，这是很普遍的化验，不知道为什么没做。
心脏超声波结果最重要。报告说无法测量左心室收缩功能，因为室间隔与左室后壁呈同向运动。室间隔与左室后壁呈同向运动是什么意思？ 正常心脏，心室收缩时，所有心室壁都向内运动，舒张时向外。相对的室壁，是反向运动。
室间隔与左室后壁呈同向运动，意味着室间隔或者左室后壁，收缩时向外，舒张时向内。这有什么临床意义? 如果部分心室壁埂塞。轻一点，那部分室壁收缩减弱。心脏收缩时向内运动，以及室壁增厚程度减少，这叫hypokinetic。如果埂塞严重，整个室壁坏死，那部分室壁完全不动，这叫Akinetic。如果是陈旧埂塞，那部分室壁变薄变软。收缩时，心室内压力增大，把那一部分室壁外挤。舒张时，心室内压力减小，把那一部分室壁往内吸。这叫反向运动，Diskinetic。是心肌梗塞后最严重的室壁异常。这个病人，很可能室间隔或者左室后壁，以前有过心肌梗塞，坏死，导致反向运动。这是很严重的异常。不知道那个医院作心脏超声波的，治疗病人的医生懂不懂。
死者才21岁，也许以前就发生了心肌梗塞，很可能有遗传性心血管疾病，或者遗传性高胆固醇血症。报告说病人祖父有房颤，没有说有没有其它遗传性疾病。死者也没有查血脂。
作了一大堆检查，医生不知道病人究竟是什么问题，猜测是胸痛: 肋间神经痛；痛经；迷走血管性晕厥。
胸骨后疼痛，是典型的冠心病疼痛，和肋间神经痛隔5-6厘米远。 痛经是肚子痛，我真是佩服这些医生的联想力。从床上爬起来，头晕眼花失去知觉，像是迷走晕厥。但是还需要更多细节来确定或者排除。更重要的，是要思考晕厥和晕厥前几个小时的心悸、胸痛有什么联系。迷走晕厥本身不是大问题，在年轻人中并不少见。但是晕厥前有心悸胸痛则可能是大问题。
病人要出院，医院就让病人出院。
病人大概那天晚上10-11钟回去。10个多小时后，第二天早晨9点钟，在厕所里突然死亡。
病人究竟死于什么？
这个病人很可能以前就发生了心肌梗塞。心肌梗塞灶周围，往往是室性心律失常的起源。病人死亡前一天，可能有心律失常。心动过速过缓，导致血压下降，迷走晕厥。至于胸痛，可能是心动过速引起，也可能本身有不稳定性心绞痛。第二天早晨，或者大面积心肌梗塞，更可能是室性心动过速室颤死亡。
另外，如果病人有严重的肺动脉栓塞，如肺动脉大栓塞，左右肺动脉骑跨栓塞，可以阻挡右心室射血，导致猝死。虽然可能性很小。
病人死亡前第一天来到医院，医生应该怎么处理？
首先病史应该问仔细。 病史可以提供70-90% 诊断信息。没有详细、顺藤摸瓜的病史，化验图形再多，化的钱再多，医生往往是糊里糊涂，没法诊断，只是打猜猜。
病人可能有三大主诉，心悸胸痛晕厥。
1 心悸：需要问的是心悸是感到心跳太快、太慢、漏掉心跳？ 是否伴随呼吸困难，头重脚轻、出汗？有什么诱发因素？
2 胸痛：什么诱发胸痛或者胸痛前在干什么，持续性还是断断续续，胸痛位置，是否放射到其它区域，胸痛性质，严重程度，伴随症状。什么加重胸痛，如行走，深呼吸。什么减轻胸痛，如休息，改变体位，服硝酸甘油。
3 晕厥：晕厥前有什么感觉，是不是出汗恶心，头重脚轻，然后失去知觉倒下，还是突然失去知觉倒下。是站起来失去知觉，还是坐着躺着就失去了知觉。
这些问题，只要几分钟就可以问完。问完后，就可以知道病人大概是什么问题。然后根据病史提供的线索，有的放矢地作化验作图像。
心悸胸痛晕厥，都和心血管疾病相关，特别是心脏。检查的重点应该是心血管。不需要查脑袋CT，更不需要作MRI。病人晕厥后，脑袋功能已经恢复正常，你作脑袋CT、MRI还能查到什么？
除了心脏超声波，这个病人应该作肌钙蛋白，应该作心电遥测。如果肌钙蛋白升高，应该作冠脉造影。发现冠脉狭窄，放支架。发现心律失常，要用药物治疗，如胺碘酮。严重的心律失常如室性心动过速，室扑室颤，要电击复律。如果病人住院期间频繁发生严重心律失常，如频繁的室性早搏，室性心动过速，要安心室内除颤器。
另外如法医校友所说，D 二聚体那么高，为什么不作CT血管造影，排除肺动脉栓塞？不过，病人血氧饱和度正常，也许没有肺动脉栓塞。 但是医生至少应该想到，而且应该写下，为什么没有作检查排除肺动脉栓塞，是其它什么原因导致D 二聚体那么高？ 这个病人，我不知道D 二聚体那么高的原因是什么。
病人自主是行医原则之一。病人有权利不治疗，或者选择治疗。病人要求出院，医生不能阻拦。但是医生应该给病人说明可能的诊断是什么，出院后有什么危险，特别是生命危险。如果知道病情那么严重，大部分病人不会出院。
即使采取了那些措施，病人也可能死亡，死在医院。但是医生可以说： 能作的，我都作了。医生自己不会感到内疚。这个病人，有很多该作的没作。
这种事情，在美国加拿大发生的可能性很小。心悸胸痛，几乎所有的医生都会条件反射地查肌钙蛋白，作运动实验，大部分病人会作冠脉造影。很多病人不需要作这些检查，但是不会漏掉严重的心脏病。
过度检查过度治疗的优点之一，也许是避免了这种事故。但是过度检查过度治疗，也导致了不少死亡。只是这种死亡，大部分时候医生没有想到，过度检查过度治疗是祸首。
此外，第二个医院的诊断，呼吸心跳骤停，远远不够。在这里填死亡证书，仅仅说死因是心跳骤停或者呼吸衰竭，官方网站不会让你通过。你的填上什么原因导致心跳骤停，或者呼吸衰竭。
附：原病案报告
一、基本情况
2022年05月26日，XXX因病就医某区人民医院, 2022年05月26日猝死。
三、1. 某区人民医院急救病历
XXX，女，21岁。入院日期：2022年05月26日16:08
主诉：心悸6小时，晕厥1小时。
现病史：6小时前出现心悸、胸闷，休息后起床出现头晕、眼花，随即晕倒，数分钟后自醒，120现场测血糖11.9 mmol/L。
查体：T 36.6℃，P 122次/分，R 24次/分，BP 102/66mmHg。意识清楚，双瞳等大等圆，3mm直径，光敏。
2. 某区人民医院门诊病历
XXX，女，21岁。入院日期：2022年05月26日17:04
主诉：胸痛4小时，晕厥1次。
现病史：4小时患者出现突发胸痛，以胸骨后明显，伴呼吸困难及胸闷，无发热、咳嗽、咯血、咳痰，无心前区压榨感、大汗，无呼吸困难，无少尿，无肢体肿胀，无外伤，患者未诊治，后患者出现晕厥1次，意识丧失持续约胸痛症状无缓解，现由我院120接回就诊。
查体：T 36.0℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 111/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，气管居中，口唇红润，未见三凹征，颈静脉未见充盈，气管居中，肋间隙无回缩及膨隆，胸廓对称，无桶状胸改变，胸廓无局限性隆起，胸壁无触痛，胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，双侧胸部叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界临界，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部（-），双下肢不肿，四肢温暖。
05-26 a羟基丁酸脱氢酶(a-HBD)测定123.26 U/L；乳酸脱氢酶(LD)测定(HR) 215.30 U/L；肌酸激酶(CK)测定(HR) 83.02 U/L；肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB)测定2.98 ng/mL（正常0-19）；尿素(Urea) 5.62 mmol/L；肌酐(Cr) 72.15 umol/L； 尿酸(UA) 386.04 umol/L（正常154-357）；总蛋白(TP) 64.93 g/L，白蛋白(Alb) 41.80 g/L； 球蛋白(Gib) 23. 13 g/L； 白/球蛋白比1.815，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 18.50 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 32. 80 U/L；AST/ALT 1.77；总胆红素(T-Bil) 8.26 umol/L；直接胆红素(D-Bil) 2.00 umol/L；碱性磷酸酶（ALP）53.73 U/L；超敏C反应蛋白0.68 mg/L；血常规WBC 8. 84×109/L；N 81.80 %。
D-二聚体：5.27 ng/mL（正常0-0.5）。新冠病毒核酸检测：阴性。
CT：脑实质未见异常密度区，各脑室、脑池大小形态显示正常，中线结构居中，颅骨未见异常。诊断意见：头颅CT平扫未见明显异常，必要时MRI。
DR：胸廓对称，气管居中，双侧肺野清晰，未见实质性病灶影，肺门不大，心腰稍膨隆，纵隔未见异常，两膈面光滑，双侧肋膈角锐利。诊断意见：心腰稍膨隆，请结合超声检査分析。双肺未见明显异常。
彩超：心脏测值（单位均为mm）：左房前后径27；左室前后径34:右房横径42 :右室前后径2.5,横径44；主动脉窦部25；肺动脉主干21；室间隔厚10.9:左室后壁厚9.8 ；左室流出道15，右室流出道25。因室间隔与左室后壁呈同向运动，左室收缩功能无法估测。各瓣膜形态动度正常；室间隔与左室后壁呈同向运动；主动脉动度正常；左室舒张充盈呈双峰，E流速67cm/s, A流速49cm/s；三尖瓣上见反流，面积4.5平方厘米，反流速度238cm/s,压差22mmHg；主动脉瓣上收缩期流速121cm/s；余瓣膜区未见明显反流。诊断意见：右房、右室增大；室间隔与左室后壁呈同向运动；三尖瓣轻度反流；左室舒张功能检测正常。
心电图示：窦性心动过速。
心内科会诊：患者目前无胸闷、胸痛、气促、大汗，近期睡眠差，有痛经。否认既往昏厥史，家族中爷爷有心脏病房颤。查体：BP 110/68mmHg，HR 100-120次/分，一般情况可，呼吸平稳，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未及啰音，心音有力，未及杂音。双下肢无水肿。会诊诊断：昏厥待查：心源性？脑源性？血管迷走性？心肌病？建议：心血管内科专科进一步诊治。
初步诊断：胸痛:肋间神经痛；痛经；迷走血管性晕厥？
治疗意见:氯化钠注射液500ml静脉输液（门急诊留观）/60滴1分钟1/日1天，乌灵胶囊0.99g 口服3/日9天，右佐匹克隆片3mg 口服1/日7天，请心内科会诊指示心内科门诊进一步治疗。
入院后观察护理（17:00-21:00）患者诉胸痛缓解，未诉其他不适，拒绝住院。T 36.6℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 102/72mmHg,SPO2 99%。
3. 某区中医院急救病历
XXX，女，21岁。到达时间：2023年05月27日09:38
主诉：昏厥，无意识20分钟。
现病史：室友09:20发现患者厕所晕倒，约09:30打开门后发现患者厕所晕倒，拨打120于09:40到达现场无意识。
4. 某区中医院门诊病历（16093848403）
XXX，女，21岁。入院日期：2023年05月27日10:40
主诉：意识丧失20分钟。
现病史：室友诉约09:20时发现患者在寝室厕所异常声响，呼之无应答，拨打急救电话，开门后发现患者晕倒在地，我院120于09:40时到达现场，见患者躺于厕所，头部斜靠墙角，无意识、无呼吸、脉搏未触及，血压测不出，查看双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，于09:44搬入寝室，立即现场心肺复苏，使用肾上腺素Img,每3-5分钟一次，共计7支，建立静脉通道，多次行心电图检查均提示：心室停搏；经持续心肺复苏及使用肾上腺素后40分钟，患者自主心跳及呼吸仍未恢复，10:40时将患者送入区中医院抢救，持续心肺复苏等抢救措施，患者生命体征仍未恢复，于11:30宣布临床死亡。
既往史：患者因“胸痛4小时，晕厥1次”于昨日17:04到区人民医院就诊，诊断提示：右房、右室增大、三尖瓣反流。初步诊断：胸痛：肋间神经痛？痛经；迷走血管性晕厥？
查体：无意识、无呼吸、脉搏未触及，血压测不出，面色苍白，口唇紫叩，四肢冰冷，双瞳散大固定，光反射消失。
西医诊断：呼吸心跳骤停。
四、问题
患者05-26各项检查是否存在异常? 昏厥原因?是否需要住院监护？
死亡后未行尸检,结合前日检查检验,05-27猝死的原因可能哪些(肺动脉栓塞、心律失常、迷走性昏厥……)?需要哪些临床检查检验明确？