微侃医林 142： 膝关节疼痛

病人 1： 女、近80岁。突然发生左膝关节痛。被骨科医生收入院，诊断是通风发作, 准备关节穿刺抽液。找内科会诊,因为病人还有高血压。早晨还在计算机上查资料。骨科来了个短信，要我建议怎么治疗痛风。我说我得先查病人。

查房问病史：病人两天前突然发生左膝关节疼痛，向下一直延申到踝关节。左小腿也痛。几个星期前发生同样的疼痛，收到另一个医院。诊断是痛风和感染性关节炎。按照这两个诊断治疗，2天后好转出院。病人没有痛风史。这是唯一的两次突然膝关节和踝关节痛。

查体：左膝关节典型的红肿热痛。左小腿和踝关节也有一点红肿热痛，但是轻的多。

化验： 白细胞高一点，尿酸正常。骨科已经穿刺抽液，结果已经出来。没有结晶，也就是说没有尿酸沉淀。白细胞3000 左右 （细菌性关节炎 > 2万），涂片没有发现细菌。细菌培养结果还没有出来。

想不出还要其它什么诊断，按痛风和感染治疗。痛风是皮质激素加秋水仙碱。 感染上抗菌素Rocephin。同时作血细菌培养,寻找传染源。

第三天查房，病人疼痛几乎完全消失。我糊涂了。只有痛风才会这么来去迅速。但是病人完全没有其它证据支持痛风的诊断。感染性关节炎，不可能那么快就好转。

病人不痛了，要求出院。骨科医生性子急，就让病人出院。我说：继续按痛风和感染性关节炎治疗。虽然两个诊断都没有稍微像样的证据。

病人2： 男、70多岁。 过去史：糖尿病、高血压，冠心病，肥胖，行动不便，走路要用助步器。一天，走路时有膝关节突然支撑不起，病人差点甩倒。于是来到医院。

急诊室医生要我收这个病人。听完急诊室医生的介绍，我想： 这样的病人也要收。甩倒了，骨折了，自然要住院。差点甩倒也要住院？

去看病人，说的和急诊室医生的一样，病人坚持说他没有甩倒。没有发冷发烧，没有其它症状。病人的家庭护理也在急诊室。她说，病人昨天就躺在床上，不想走动。查体；病人右膝关稍微有一点热，一点肿胀。不注意发现不了。X片没有骨折。

这个病人是什么毛病？
1 如果真的甩倒了，则可能是外伤性炎症。
2 也许病人有细菌性关节炎。以前说过，单个关节红肿热痛，要排除细菌性关节炎。这个病人有一点热和肿，没有红，没有痛。细菌性关节炎证据不够
3 或者什么问题也没有。 查体那么一点热和肿也许没有什么临床意义.
3个鉴别诊断都没有足够的证据。

行医规则之一，几个鉴别诊断不分高低，取严重的诊断并治疗。这个病人按细菌性关节炎治疗。 上抗菌素，同时抽关节液检查。

第二天抽了关节液。化验： 白细胞4000， 中性粒细胞52%，红细胞660000。如果是细菌性关节炎，白细胞应该超过2万。这个病人的白细胞，只表明他有一点关节炎症。更主要的是，关节液有大量红细胞。他有关节出血。只有外伤才会导致关节出血。

这个病人，很可能来医院两三天前，就摔倒了，导致右膝关节损伤。导致一天躺在床上，第二天又差点甩倒。 虽然他否认曾经甩倒。

没有什么需要治疗的。停掉抗菌素，让病人出院。