微侃医林 161：下肢瘫痪几分钟翻盘
病人男，60岁。过去史：糖尿病，高血压，7-8年前腰椎骨折，慢性腰背痛，7年前安了疼痛泵。
疼痛泵就是一根插管，插到脊髓硬膜内。用一个泵，把药物慢慢注射到脑脊液里。这样阻滞神经根，或者直接作用于神经根。镇痛效果好，用量小，不至于引起过量中毒。药物可以是吗啡类，可以是麻醉剂，也可以是肌肉松弛剂如baclofen。Celine Dion 患僵人症，肌肉挛缩。我怀疑她也安了疼痛泵。
根据入院志，病人多年来一直基本正常。几天前，更换了疼痛泵。然后开始全身虚弱，特别是下肢虚弱，几乎不能走路。终于来到医院。
我接手的时候，病人已经入院两天，作了一大堆检查。先是CT, 从脑袋一直作到腰椎，盆腔。然后是MRI，也是从脑袋一直作到腰椎。CT/MRI 都没有发现急性病变。又作了腰穿，脑脊液正常。神经科医生在会诊，说诊断不明。其中一个可能是疼痛泵功能不好，病人疼痛加剧，导致下肢软弱。另一个可能是格林巴利综合征（Guillain Barre Syndrome）。但是脑脊液正常，排除了格林巴利综合征。
格林巴利综合征发病率很低，10万人有一两个。格林巴利综合征是自身免疫性疾病，往往是先有病毒或者细菌感染。 这些微生物表面结构和神经纤维髓鞘类似。机体产生的针对微生物的抗体，也攻击神经纤维髓鞘。破坏髓鞘，导致神经纤维传导减慢，肌肉软弱。自身抗体也可能攻击神经轴突，但主要攻击髓鞘。髓鞘脱落可以再生，轴突摧毁则不能。
临床症状往往是下肢虚弱，然后逐渐加重，逐渐向上发展。很多可以恢复，至少恢复到一定程度。少数终身残废。不能恢复的大概都是轴突被摧毁的病人。格林巴利综合征的诊断，主要靠病史。CT/MRI没用，但是可以排除其它脊髓病变。腰穿分析脑脊液可以帮助诊断。脑脊液的特点是蛋白质高而细胞正常，叫白蛋白细胞分离（albuminocytologic dissociation）。脑脊液分析的敏感性是57-85%。腰穿时间离发作时间越近，敏感性越低。按最高敏感性85%算，15%的格林巴利病人脑脊液是阴性。
我遇到几个这种病人。以本地人口作分母，发病率是很高的。这里的人群独特。一方面寿星很多，90多岁的人经常遇到。有的人看起来不象90岁。但是这里癌症，肺动脉栓塞发病率，多发性硬化症，和格林巴利综合征发病率都高。附近有几个污染严重的工厂，不知道有没有关系。
这个病人究竟是什么疾病，引起下肢突然虚弱无力？我想来想去，从时间关系看，只有一个可能，就是那个什么疼痛泵有问题。或者是疼痛泵无效，或者是安装的过程中损害了脊髓。
查房。再问病史。病人半睡半醒，无精打采，说话没有头绪，回答问题东一句西一句，有时候答非所问。追问了几次，他都说是换了疼痛泵以后，就开始下肢虚弱。查体，上肢力量减弱4/5。5 是正常， 4 是可以对抗阻力，但是力量弱。下肢力量是3/5，可以勉强抬起，克服重力，但是不能对抗阻力。右腿好像比左腿更弱一点。问完病史查完体，结论和开始一样，这个疼痛泵有问题。告诉Case manager 找这个公司（Medtronic)来检查疼痛泵。
第二天，护士告诉我，公司说疼痛泵没有问题。
唯一的可能被排除，找不到原因只有放弃。不想了，让神经科医生去处理吧。神经科医生说怎么办就怎么办。我开始作病人不能恢复的准备，下医嘱理疗，并告诉Case manager 给病人找康复中心。医院无法治疗，就到康复中心去慢慢锻炼，希望能恢复一点。
第三天查房： 病人精神好了一点。他说：在换泵几个星期前，他的腿就开始虚弱。这一下把我惊醒，开始追问。他说：他虽然有背痛，但是疼痛泵控制了他的痛。他的活动基本正常，走动没有问题，还去钓鱼。几个星期前（换疼痛泵是几天前），他的下肢开始软弱，越来越厉害。刚开始可以勉强走路，后来只能靠助步器，再后来站都站不起来。
我说：你怎么不早说呢。我这几天一直都在黑暗中，不知道你究竟是什么问题，现在终于知道了。病人说：抱歉，他忘了，今天才突然想起。
病人是什么病？格林巴利综合征，典型的病程。
本想马上下医嘱治疗。想了想，神经科医生在看病人，还是和神经科医生谈谈，让神经科医生治疗吧。找到神经科医生。听我说完，他说：病人像是格林巴利综合征，但是脑脊液正常。我说：没关系，就給他治疗，这叫试错（Trial and error)。就算没有效，也没什么害处。神经科医生同意。给病人上免疫球蛋白，这是格林巴利综合征的常规治疗。当天注射了一针。
第四天查房，发现病人坐在沙发上，往天都是躺在床上。我一进门，他就告诉我，他好多了。又把腿动给我看。检查了一下，双下肢的力量是4/5。没有完全正常，但是恢复之快，出乎意料。我再次表扬他，想起了以前发生的事，不然我都绝望了。
第五天，我想到要查查什么诱发的格林巴利综合征。查房时问他几个星期前，有没有咽喉痛，流鼻涕，发烧发冷、腹痛腹泻。病人只是反复说他安了疼痛泵以后的事。他又忘了。
免疫球蛋白疗程是5天。又过了两天，病人可以站起走路，但是需要助步器。够好的了。
这个病人入院查了一大堆，至少花费两万美金，赶不上查房那恢复了记忆的几分钟。今天的诊断技术越来越高级，越来越昂贵，而病史和查体，仍然是最好最重要的诊断手段。不少时候，没有病史，再昂贵的检查也没用。