做了这个手术后 他体内的致癌物超标100倍
被列为 2B 类致癌物多年后，国际癌症研究机构(IARC)的最新研究，又将它“升级”成了 2A 类致癌物。
然而，多项覆盖人群近百万的研究却证明，它与癌症并无关联。
一边是 IARC 的认证，一边是高质量的研究，到底该相信哪个结论?
史蒂夫是一位骨科医生，一次在参加学术会议的休息室里，他发现自己不受控制地用记号笔在墙上乱涂乱画，还用肥皂在卫生间的镜子上写字。
与此同时，他的左手不停颤抖，耳中嗡嗡作响，一遍一遍重复自己的话，这让他几近崩溃。
为了搞清楚自己到底怎么回事，离开会场后史蒂夫立刻给自己抽血化验，结果显示，他血液里“钴”的含量是正常值的 100 倍。
于是他猛地回想起，几个月前，他刚刚做完髋关节置换手术。[1]
髋关节置换手术，最早可追溯至 1891 年，一名德国医生用象牙替换股骨头，并用镀镍螺钉固定。
到了 20 世纪，更多医生开始探索关节置换的新方式。1938 年，一名英国医生用不锈钢作为制作人工髋关节的假体材料，第一次完成了全髋关节置换术。[2]
之后过了约 20 年，另一位英国骨科医生首次引入了低摩擦关节置换术的概念，将小直径金属股骨头与超高分子量聚乙烯髋臼杯配对，显著减少了磨损、延长了植入物的使用寿命。 [3.4]
从此，全髋关节置换术一跃成为“20 世纪的骨科手术”。
历史上用到过的人工髋关节
在骨科医生们探索最适合的人工关节材料时，钴逐渐登上舞台。
实际上，钴在更早之前就已经应用于口腔科。1932 年，为了寻找比金更经济的人工牙种植体材料，一种由 65% 钴、30% 铬、5% 钼及其他元素组成的新型钴合金被发明了出来，具有出色的耐腐蚀性和强大的机械性能。[4.5]
种植体与人工关节颇为异曲同工，因此骨科医生们很快也注意到了这种新材料。在动物模型上试验后，骨科医生们发现，由铜、黄铜、镀锌铁、钒钢、普通钢、镀银铜等材料制成的螺钉，均容易在骨骼中引起了不良反应，最终导致植入体松动，只有这种钴-铬-钼合金最为坚挺。[4]
自此，钴合金一战成名，逐渐成为最热门的髋关节置换术材料。
不过，“热门”也同时意味着对其安全性更严格、更全面的审视。“热门”没多久，隶属于 WHO 的 IARC，就将钴金属归为 2B 类致癌物，即“可能对人类致癌”。[6]
2022 年，IARC 又将钴金属和可溶性钴(II)盐“升级”为 2A 类致癌物，即“很可能对人类致癌”，理由是：根据充分的动物实验证据以及强有力的人体原代细胞实验证据。[7]
丁香园根据 IARC 官方介绍编译制图
百万人群分析证实“无风险”，钴合金真的致癌吗?
从 2B 类到 2A 类，自然不是凭空“升级”。
IARC 发表在柳叶刀子刊的研究论文指出，在两项针对小鼠和大鼠的实验中，钴可导致小鼠患上细支气管肺泡癌，导致大鼠患上细支气管肺泡癌、肾上腺髓质恶性嗜铬细胞瘤和白血病。
而在人类原代细胞实验中，钴金属和可溶性钴(II)盐也展现出证据等级为“强”的细胞毒性，具体表现为：增加 DNA 链断裂、染色体畸变、微核形成或姐妹染色单体交换，增加氧化应激，引起慢性炎症和免疫抑制。[8]
虽然 IARC 已经基本盖棺定论，但有关钴是否致癌的研究仍然有增无减，有趣的是，不少研究的结论与 IARC 截然相反。
2024 年，一项包含 16 项研究、超 70 万例关节置换患者数据的分析显示，在长达 17.9 年的长期随访中，这些患者所有部位的癌症风险均未增加。[9]
另一项涵盖约 100 万人的 Meta 分析同样发现，接触含有钴合金或钴颗粒的骨科植入物，与总体癌症风险之间并无关联。[10]
所以，人工关节里的钴，到底致癌不致癌呢?
所谓“抛开剂量谈毒性都是耍流氓”，那项包含 100 万人群数据的研究分析称，单纯的金属钴具有很高的生物利用度，但用于医疗植入物的钴合金的生物利用度却极低，换句话说，金属钴是致癌物，不代表医疗植入物中的钴合金就一定会导致患者患癌。[10]
然而，值得注意的是，上述研究还提到，部分研究作者曾在可能销售含钴合金产品的医疗器械公司任职[10]，这也意味着，上述结论是否有失偏颇很难定论。
此外，比起致癌风险，人工关节里的钴合金引起的其他危害，早已引起了多国的重视。
被多国警告：致癌风险外的更常见危害
开头提到的史蒂夫医生，他因为血液中钴含量严重超标而出现的各种症状，被称为“金属离子病”或“金属中毒”，顾名思义，指的是体内某种金属含量紊乱，引起的急性或慢性中毒表现。
对于含金属部件的人工关节来说，运动过程中的磨损，一定程度上会导致金属离子溶解，这些金属离子聚集在人工关节周围，与人体免疫系统“短兵相接”，便会持续诱发炎症，从而形成“假瘤”，即一团类似肿瘤但实际上是积液的发炎细胞。[11]
金属离子引起的“假瘤”
如果不及时处理，还可能影响远端其他器官，包括心血管系统、神经系统、内分泌系统等——史蒂夫医生的表现就是典型的神经系统受损。[1.11.13]
金属中毒其实并不常见，但钴中毒(Cobalt Toxicity)却已是一个公认的健康问题。[11]
早在 2007 年，澳大利亚骨科协会就报道，金属对金属(MoM)髋关节假体有较高的返修率。[14]
随后的 2012 年，英国药品和保健产品监管机构(MHRA)发出警报，更新了对所有接受 MoM 髋关节置换术患者的建议，强调患者应定期进行影像学扫描和血液检查以监测金属离子水平，尤其关注钴的含量，如有异常，需尽快进行修复手术。[15]
美国、加拿大、欧盟也紧随其后，陆续发布相应规定，要求对接受关节置换手术的患者进行体内金属含量监测。[16～18]
除了政府层面的警报措施外，随着其他材料的发展，钴合金此前那些看似无坚不摧的优势也逐渐被新兴材料替代——比如陶瓷、聚乙烯等材料。
以美国为例，2007 年 MoM 在所有初次全髋关节置换术材料中的占比达到 31%，到 2012 年时已经降至 1%。[19]
中国目前钴合金的使用情况也类似。某三甲医院关节外科主任冯跃(化名)表示：“现在初次髋关节置换已经很少用到 MoM，一般都是后续修复的时候偶尔使用。临床上目前用最多的就是 CoC 和 CoP。”
而对于钴合金医疗化的“发祥地”口腔科，某公立口腔医院的种植科医生钟梁(化名)也提到，虽然钴合金胜在性价比，但整体性能还是比不上贵金属，加上非金属材料也已十分成熟，钴合金材料正在渐渐离开口腔科。
“比如烤瓷牙，现在基本都搞全瓷了，颜色也好、也完全不影响影像检查。有预算的人则一般直接选贵金属。”
所以还需要担心吗?
冯跃认为，虽然对于人群来说 MoM 用得少了，但 MoP 中依然有钴合金成分，且对于用到这类材料的患者个体来说，无论是致癌风险还是金属离子病风险也都依然存在。“因此，术后定期的金属离子监测还是有必要的。”