《纽约客》：当美国的医疗体系沦为逐利游戏
The Gilded Age of Medicine Is Here
Health insurers and hospitals increasingly treat patients less as humans in need of care than consumers who generate profit.
By Dhruv Khullar December 12, 2024
美国的健康保险公司和医院越发将患者视为能创造利润的消费者，而非需要关怀照护的人。
Illustration by Sean Dong
2010 年，一家名为赛伯乐资产管理公司（Cerberus Capital Management，名称源于守护冥界的三头犬）的私募股权公司收购了马萨诸塞州的六家天主教医院，并将其连锁命名为 “斯图尔德医疗保健公司”（Steward Health Care）。该州总检察长批准这笔交易是附带了多项条件的，其中包括在五年审查期内，这些医院要保持营业且员工不得失业。然而，审查期结束几个月后，斯图尔德公司就开始出售医院所在的土地。2016 年一笔 12.5 亿美元的交易为其更多的收购活动提供了资金。许多原本拥有土地所有权却被要求支付土地租金的医疗机构陷入了困境。
今年 5 月，斯图尔德公司申请破产。它已经关闭了两家医院，并计划出售另外 31 家。斯图尔德公司的首席执行官拉尔夫・德拉・托雷（Ralph de la Torre）在 2011 年购置了一艘价值 4000 万美元的超级游艇，他接到了参议院委员会的传票却未露面；他被判定藐视国会并辞去了职务。（德拉・托雷反过来起诉该委员会侵犯了他的反对自证其罪的权利。）尽管如此，赛伯乐公司从其对斯图尔德的投资中获利 7.9 亿美元。与此同时，在美国的一些地方，私募股权公司如今在某些专科领域拥有超过半数的医疗业务。“我们正被私募股权公司搜刮殆尽，” 新泽西州的一位放射科医生在近期美国医学协会的一次会议上说道，“有些医生护士甚至都不知道自己下一笔薪水从哪儿来，因为他们所在的医疗集团转手太过频繁了。”
可以说，2024 年是企业化医疗的致命危害最终变得无可否认且不可避免的一年。《美国医学会杂志》（JAMA）发表的一项研究发现，医院被私募股权公司收购后，医保患者更有可能摔倒并感染血液疾病；另一项研究发现，如果私募股权公司收购了一家养老院，其入住者死亡的可能性会增加 11%。尽管私募股权公司常辩称它们为医院注入了资金，但近期的一项分析发现，医院资产在被收购后往往会减少。然而，如今私募股权公司监管着美国急诊科近三分之一的人员配备，并且拥有超过 450 家医院。据美国急诊医学学会前会长乔纳森・琼斯（Jonathan Jones）称，在其中一些医院，患者 “被迫睡在走廊里，而敢于发声的医生则受到被解雇的威胁”。
布朗大学公共卫生学院教授艾琳・富斯・布朗（Erin Fuse Brown）告诉我，私募股权公司已经明白，它们 “不必把事情做得更好或更高效。只需改变一个小地方就能赚得盆满钵满”。它们绝非唯一学到这一诀窍的企业。健康保险公司、私立医院，甚至是非营利性机构的行事方式也越发表现出它们首先旨在获取收入，其次才是照顾患者。患者往往更多地被视为能创造利润的消费者，而非需要关怀照护的人。
1873 年，马克・吐温与人合著了小说《镀金时代：当今的故事》，该小说讽刺了一个以不平等、贪婪和道德沦丧为特征，却被粉饰成富足与进步的时代。工业家们在石油、钢铁和航运领域大发横财，而数百万人却遭受着贫困和剥削。如今，医疗保健成了赚钱的领域。新技术和新疗法给人一种患者从未如此健康的印象，但企业和企业集团却以牺牲本应服务的人群的利益为代价，掌控着巨大的权力。欢迎来到医疗保健的镀金时代。
近年来，医疗保健企业采取了一种只能被称作 “游戏化” 的做法。在美国，所有 65 岁以上的老年人都有权通过联邦医疗保险（Medicare）获得健康保险，而且几十年来，私营公司一直在通过诸如 “联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）等项目提供保险方案。政府会根据患者的患病程度等因素向保险公司支付一笔固定费用。患者病情越严重，潜在的支付金额就越大。但说到底，究竟该由谁来判定患者的病情有多严重呢？于是，游戏开始了。
今年，健康新闻网站 “统计”（STAT）披露，美国最大的私营保险公司联合健康集团（UnitedHealth）设立了信息看板，让各医疗机构比拼能在患者身上诊断出多少病症。与参加 “联邦医疗保险优势计划” 的老年人完成预约次数最多的医生有资格获得 1 万美元的奖金，而患者若接受能记录病史的体检，会得到 75 美元的礼品卡。在新冠疫情最严重的时候，发给一家医疗机构的一封电子邮件告知临床医生，记录慢性疾病是 “首要任务”。
保险公司甚至开始仔细查阅病历以寻找可能的诊断结果，并派护士到患者家中进行 “健康风险评估”。据美国监察长办公室称，仅 2023 年，这些策略就额外增加了诸多诊断结果，致使联邦政府向保险公司 “多支付” 了 75 亿美元。美国医疗保险和医疗补助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Services）前主任唐纳德・伯维克（Donald Berwick）告诉我：“保险公司正在投入大量资源来培养一种能力，即通过给患者编码的方式从联邦医疗保险中获取更多资金。那可是从有需要的人手中抽走的纳税人的钱。”
伯维克说，他自己就诊的医疗机构最近被联合健康集团收购了。有一天，他问自己的医生：“现在有什么不一样了吗？”
医生回答道：“有两件事。第一，我每天必须看更多的病人。第二，我的病人有了我没给出的新诊断。”例如，许多患有心房颤动的患者现在被编为患有另一种名为 “高凝状态” 的病症 —— 从技术上讲这没错，但丝毫不会改变对患者的治疗方式。然而，这确实能让保险公司从联邦医疗保险那里获得更高的赔付。别问你的保险公司能为你做什么 —— 要问你能为你的保险公司创造多少收入。
参与 “联邦医疗保险优势计划” 的保险公司往往辩称，它们只是在记录诊断结果，并非编造；它们提供传统联邦医疗保险所没有的视力和牙科福利；而且它们会控制不必要的医疗服务，比如要求对某些检查和治疗进行事先授权。但据为国会提供咨询的无党派机构 —— 联邦医疗保险支付咨询委员会（Medicare Payment Advisory Commission）称，与这些患者参加传统联邦医疗保险计划相比，私营的 “联邦医疗保险优势计划” 每年将让联邦政府多支出 800 亿美元。伯维克告诉我：“那 800 亿美元中的大部分简直就跟被冲进马桶里没什么两样。”
12 月 4 日，在我写完这篇文章后，联合健康医疗公司（UnitedHealthcare）的首席执行官布莱恩・汤普森（Brian Thompson）在曼哈顿中城遭枪击身亡。在随后的几天里，公众的反应不仅是震惊，还包含着对健康保险行业的沮丧甚至愤怒。有人在一个护士主题的Reddit子版块上发帖称：“说实话，我并不希望任何人受到伤害，但当你耗费大量时间，通过增加身边人的痛苦来赚得盆满钵满时，我很难对你的离世产生同情。” 喜剧演员比尔・伯尔（Bill Burr）将汤普森这样的首席执行官比作黑帮分子。“这是一场肮脏的游戏，” 他说，“医疗保健 —— 肮脏的游戏。” 我对这些冷酷无情的评论感到悲哀。汤普森成了一个破败体系的象征；在我看来，那些贬低他生命价值的人，正在践行一种他们认为医疗保健行业内令人反感的、不人道的行为。
几年前，我照料过一位我暂且称作萨莉（Sally）的女士。在我见到她大约一周前，萨莉开始感到腹部疼痛。随着症状加重 —— 她变得疲惫不堪，排尿时有烧灼感 —— 她考虑去急诊诊所或急诊室，但考虑到费用问题，她决定待在家里。萨莉的雇主是附近一家非营利性医院，该医院最近收紧了保险福利，而她现在参加的是一种高免赔额保险计划，这意味着她需要自行承担所接受医疗服务的大部分初始费用。许多医护人员都已经负担不起他们所工作的机构提供的医疗服务了。等我见到萨莉时，她已经发烧，冷得直打哆嗦。原本或许只需几片药就能治愈的尿路感染已经扩散到了她的血液中。她心跳加速，血压下降。她花了一个多星期才康复。
要是非营利性医疗保健能成为企业化医疗的解药就好了。然而，每年它似乎都变得更像营利性医疗了。《纽约时报》近期报道称，美国最大的非营利性医疗保健组织之一普罗维登斯（Providence）让讨债公司向有权享受免费医疗服务的贫困患者讨债。普罗维登斯于 19 世纪 50 年代由致力于 “服务所有人，尤其是贫困和弱势群体” 的修女们创立，其 2021 年的年收入超过 270 亿美元。和其他非营利性机构一样，它享受了巨额的税收减免，但其支出中只有 1% 用于慈善医疗服务。明尼苏达州的非营利性机构阿利纳健康（Allina Health）拒绝为有未付账单的患者（包括儿童）提供医疗服务，让他们陷入了一种医疗债务的炼狱之中。这两家机构都表示，在这些报道曝光后，它们会停止此类做法，但其他医院仍有起诉患者、在患者未付款时申请法院命令扣押其工资，甚至对其房屋设置留置权的政策。
与此同时，日益整合的医疗保健行业催生了那种规模大到不能倒的巨头企业，它们凭一己之力就能让整个系统陷入瘫痪。医疗保健占美国经济的比重超过 17%，也就是大约 4.5 万亿美元，但仅两家公司 —— 西维斯健康（CVS/Aetna）和联合健康集团 —— 的营收就占到了美国医疗保健支出的近七分之一。今年 2 月，一个名为 “黑猫”（Black Cat）的勒索软件组织对美国医疗理赔清算所 “变革医疗”（Change Healthcare）发动了网络攻击，该清算所负责向医生、医院和药房支付款项。这家公司在 2022 年被联合健康集团收购，尽管遭到了司法部的反垄断反对，但它几乎嵌入了医疗系统的各个环节。这次网络攻击危及了大约 1 亿患者的病历，严重扰乱了数据流通和支付流程。患者无法报销药品费用；医生难以获得治疗授权；医疗诊所因无力支付员工工资而濒临破产。最终，联合健康集团支付了价值约 2200 万美元的比特币赎金，系统才勉强恢复上线。
“数据是医疗保健系统的石油，” 公共卫生教授布朗告诉我。她回忆起另一起针对科洛尼尔管道（Colonial Pipeline）的重大勒索软件攻击事件，该管道负责将石油从得克萨斯州输送到美国南部和东部地区。“数据是原材料，是关键基础设施，它促进了资金的流动。如果你掌控了数据，你就能决定患者的病情有多严重。你就能决定你对他们的照料情况如何。你就能掌控资金。”
我在医学院读书时，我的一位导师马克・默丘里奥（Mark Mercurio）给我讲过他自己医学培训时的一个故事。一天夜里，过了午夜，一位神经科医生呼叫他，让他帮忙查看一位已经昏迷了几天的老年患者。默丘里奥极不情愿地从他准备打盹的值班室走到患者的病房。在那里，他看到神经科医生正轻轻地用叩诊锤敲击患者的前臂和膝盖，仔细记录与前一晚相比的任何变化。
默丘里奥建议神经科医生加快速度 —— 鉴于患者的病情跟前一晚相比没什么变化，似乎检查也不会有太多收获 —— 但神经科医生继续有条不紊地进行检查，尽可能少地暴露患者的身体，一心要维护患者的尊严。检查完后，他还把毯子整齐地掖到患者的脖子下面。默丘里奥记得那一刻虽然简单却令人惊叹。这位患者遭受了严重的脑损伤，不太可能恢复意识了。然而，在深夜里，这位医生没有考虑保险赔付或绩效考核之类的事，给予了我们都希望自己的亲人能得到的那种关怀和照料。
我热爱医学的一个最重要原因在于它独特的职业道德规范：一种公认的准则，即医生会提供建议和医疗服务，不受自身利益影响，并且平等对待患者，不论其个人经历、病情或支付能力如何。正是因为人们认为医生会将患者的利益置于商业利益之上，所以医生长久以来享有职业自主权和公众的信任。医学的历史中充斥着太多无能和不道德的事例，所以不能认为医生一直都配得上这种地位。不过，当我们屈从于那种认为医学和其他行业没什么两样的狭隘观点时，我们就失去了一些意义深远的东西。追求更高尚的目标是有价值的。
如今，医学领域充斥着经济学的术语。患者成了消费者；医生成了服务提供者；医疗保健成了一种商品。“既然一切都变了，一切都在走向企业化，我们才意识到职业道德规范在保护患者方面发挥了多大的作用，” 布朗告诉我。并不是说要排斥任何关于钱的讨论 —— 毕竟，医院和诊所需要维持运营。但我们需要与之抗衡的说法来重振医学的社会契约，并有助于遏制那种已经被接受且普遍存在的财务投机行为。“我不会为没钱的消费者凌晨两点爬起来，” 默丘里奥告诉我，“但为没钱的病人，我一直都会这么做。”
企业化的浪潮有了些许退潮的迹象。立法者似乎越来越关注向 “联邦医疗保险优势计划” 的保险公司支付不合理费用的问题，并试图遏制过度的患者诊断行为。马萨诸塞州参议员埃德・马基 —— 斯图尔德医疗保健公司事件的核心人物，与华盛顿州众议员普拉米拉・贾亚帕尔（Pramila Jayapal）一起提出了一项立法提案，该提案将要求对医疗保健领域的私募股权进行更严格的审查，并对那些存在人员配备不足或哄抬价格行为的公司进行处罚。一些州正试图恢复那些旨在限制无资质的营利性实体拥有医疗保健组织或提供医疗服务的闲置的 “企业行医” 法规。与此同时，联邦反垄断机构表示，它们计划对反竞争行为采取更积极的应对措施，而且全美各地的医生正以前所未有的速度组建工会。6 月，美国医学协会通过了一项关于医生工会化的决议，指出医疗保健领域企业占主导地位，以及与 “医生所关心的事和医疗保健系统激励他们做的事之间不一致” 相关的 “道德伤害” 日益严重。
几周前，我联系了沃尔特・J・奥唐奈（Walter J. O’Donnell），他是我完成医学培训的麻省总医院（Massachusetts General Hospital）的一名肺部和重症监护医生。奥唐奈 —— 实习医生们喜欢称他为 “W.O.D.”—— 是我渴望成为的那种医生。他善良、专注、敬业，并且慷慨地奉献自己的时间和专业知识。在住院实习期间，有一些让人望而生畏的资深医生，哪怕是患者心脏病发作，我都不敢找他们；但我觉得，即使是半夜因为有人脚趾甲长进肉里这种小事，我都可以给奥唐奈发短信。
奥唐奈给我讲了几年前他照料的一位中年男子的事。这位患者长期吸烟，因肺气肿加重以及大腿动脉狭窄导致腿部疼痛难忍而入院。奥唐奈让他出院时，他本应自动加入医院开设的戒烟项目，而且也同意接受腿部血管疏通手术。几周后，奥唐奈接到了紧急呼叫：这位男子又开始吸烟了，而且呼吸困难得厉害。奥唐奈告诉我，他曾试图寻求戒烟帮助，但医院的戒烟项目已经悄然停止了。他的肺气肿进一步恶化，以至于无法进行手术了。就在过去的这一年，他去世了。
奥唐奈的故事让我想起了一个组织的文化和宗旨是如何不知不觉发生转变的。尽管那家医院的戒烟项目非常成功，戒烟率接近 70%，但它并不能保证一定能挽救某个特定患者的生命，也不一定能带来多少收入。而这恰恰就是管理人员可以砍掉这个项目的原因。随着时间的推移，那些盈利较少的服务项目 —— 比如成瘾医学咨询或产科护理 —— 被置于次要地位，而更有利可图的项目则受到青睐，长此以往，医疗护理的使命可能就变得面目全非了。
近来，奥唐奈对 “商业价值在医疗保健领域的绝对主导地位” 越发直言不讳了。他最近召集了一场会议，讨论他所谓的 “管理伤害”—— 即管理人员日益单方面做出对医疗系统中哪些人和事优先处理的最重要决策而造成的损害。“哪怕就在几年前，你去自助餐厅还能碰到管理人员，” 奥唐奈说，“你能感觉到他们对你是有责任的。他们会有这样的想法，‘嗯，我本可以砍掉这个项目，但我知道在走廊上会碰到外科主任，我得给他一个好的解释。’ ” 但近期一项针对 15 家顶尖学术医疗中心的研究发现，它们近一半的董事会成员来自金融领域，只有 15% 是医疗专业人员。据凯撒家庭基金会健康新闻（KFF Health News）报道，在美国 600 多家天主教医院中，没有一位修女担任高层职务。梅奥诊所的长期管理者修女杰纳罗斯·热尔韦斯（（Sister Generose Gervais））常被引用的一句话是：“没有钱，就没有使命。”意思是，如果一家医院不能自给自足，就无法照顾病人。但是，奥唐奈告诉我，人们忘记了她所说的后半句：如果医院失去了使命，赚钱又有什么意义？♦
英文标题：The Gilded Age of Medicine Is Here。作者简介：Dhruv Khullar是《纽约客》的特约撰稿人，也是威尔康奈尔医学院的执业医生和副教授。他写医学、医疗保健和政治方面的文章。