微侃医林 85：日落综合征

病人 男，80 多岁，一天在浴缸里甩倒，左侧几条肋骨骨折。外科收入院。 发现病人还有血胸。插了一根导管。外科找内科会诊，因为病人有高血压、糖尿病、慢性肺阻和冠心病。 70-80岁的住院病人，几乎都有这些病。

接手时，看了一下上一个医生的逐日志。 病人看起来稳定，没有多少事。唯一需要注意的是日落综合征 （Sundown syndrome）。同事给了一个抗精神病的药Geodon。

日落综合征是老年病人，重病人，多种并发症病人常见的症状。一般是晚上发作： 迷糊、谵妄、烦躁不安，甚至攻击性行为。主要的原因是医院环境不同，面孔不同，失去了家里的生活常规，失去了时空感。 同样重要的原因是受干扰太多：查体征、抽血、发药吃药注射药、不同专科的NP 和医生查房。还有静脉插管插不好，锥了一针又一针。拉屎拉尿不方便。镇静药太多，使病人睡眠节律混乱。这些原因，有的无法改变，但不少可以纠正。

查房，见病人昏睡不醒。护士告诉我，病人早晨5点钟爬起来，要把输液管扯掉。只好把手臂绑起来，这叫 Restrain。病人夫人告诉我，他吃的药太多。

查完房，把病人的药看了一遍，停掉所有催眠，抗精神病药物。只留下一个褪黑激素，催眠用。这是体内本身的激素，副作用相对小。另外，停止晚上查生命体征，停止所有化验。 我特别讨厌每天查血象电解质肝功肾功。只有你认为病人的血象电解质肝功肾功会变化，而且这种变化会改变治疗时才查。否则毫无必要查，更无必要天天查。

第二天查房，病人没有昏睡，和我聊了几句。护士和他太太说，晚上没有闹。以后每天早晨，精神越来越好。 我都诧异，几个小小的改变，就带来如此明显的改善。

日落综合征，大部分病人，也许就是几天不舒服。 但是对于年老多病的人来说，有可能要命。这个病人，晚上烦躁不安，白天昏睡。手臂被绑住。 休息不好，也非常不舒服。谵妄越来越严重，给的抗精神病药物越来越多。说不定就这么衰落下去，甚至死亡。或者哪一天因为中枢抑制药太多，呼吸困难，气管插管。运气好的拔管，运气不好的无法拔管，最后家属要求停止治疗。

就是死了，病人家属还以为是病人病太重，没法恢复。更糟糕的是，医生也这么认为。没有注意细节，不知道日落综合征。只知道不断加镇静药，绑住病人手臂以防止扯掉输液管，而不懂得少干扰病人。

不少时候，简单的治疗也许更有效。关键是要找到病因。